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第五节结核性脑膜炎一、概念结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis，TBM）是结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症。二、病因及病理（一）病因TBM是由结核分枝杆菌感染所致，TBM发病过程是，首先细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节；其后结节破溃，结核菌进入蛛网膜下腔，引起TBM发病。（二）病理颅底脑膜单核细胞渗出，脑膜和脑表面结核结节，脑积水导致脑室扩张，有室管膜渗出或肉芽肿室管膜炎，动脉炎导致脑梗死，颅底部炎症和纤维化压迫脑神经。三、临床表现急性头痛患者必须检查脑膜刺激征，是快速诊断脑膜炎的重要临床体征，如疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查，而不是影像学检查。（一）病程急性或亚急性起病，由于疾病的慢性过程使病程持续时间较长。（二）早期常见临床表现发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征，通常持续1～2周；颈强直及Kernig征。（三）颅内压增高1、早期：由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高；（三）颅内压增高1、早期：由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高；2、晚期：蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿，严重时去脑强直发作或去皮质状态。（四）如早期未能及时恰当治疗，发病4～8周时出现脑实质损害的症状：1、精神症状：萎靡淡漠、瞻妄或妄想；2、癫痫：部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态；3、意识障碍：嗜睡、昏迷等；4、肢体瘫痪：（1）卒中样瘫痪：多因结核性动脉炎所致，出现偏瘫、交叉瘫、四肢瘫和截瘫等；（2）慢性瘫痪：临床表现类似肿瘤，由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起。（五）脑神经损害较常见，颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。（六）老年人TBM的特点头痛、呕吐较少，颅内压增高的发生率低，约半数脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。四、辅助检查（一）CSF压力增高，达400mmH2O或以上。外观呈无色或微黄，静置后可有薄膜形成；淋巴细胞显着增多，一般为50～500×106/L；蛋白中度升高，通常为1～2g/L；糖及氯化物下降。（二）抗酸杆菌染色鉴定细菌。（三）结核菌培养诊断结核性感染的金标准，但阳性率均较低，且需大量脑脊液和数周时间；或用PCR检出。（四）CT显示基底池和皮层脑膜对比增强或脑积水等。五、诊断及鉴别诊断（一）诊断1、结核病病史或接触史（以往患有肺结核或身体其他部位的结核病）；2、头痛、呕吐、脑膜刺激征；3、CSF特征性改变。（二）鉴别诊断1、亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞增多：与隐球菌脑膜炎的临床过程和CSF改变极为相似，通过涂片、培养、血清学及细胞学检查等鉴别。2、合并脑结核瘤：极少数，表现连续数周或数月逐渐加重的头痛，伴癫痫发作和急性局灶性脑损伤体征，可见视乳头水肿、外展神经麻痹（继发于高颅压）、偏瘫、视野缺损等；假脑瘤样颅内压增高症状，CT增强显示大脑半球单发病灶，CSF检查通常正常。六、治疗原则：早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗。只要临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使CSF抗酸涂片阴性亦应立即开始抗痨治疗。（一）抗痨治疗异烟肼（isoniazidum，INH）、利福平（rifampicinum，RFP）、吡嗪酰胺（pyrazinamidum，PZA）或乙胺丁醇（ethambutolum，EMB）、链霉素（streptomycin，SM）是治疗TBM最有效的用药（表9-1），儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。表9-1主要的一线抗结核药物药物儿童日用量成人日常用量用药途径用药时间异烟肼10～20mg/kg600mg，q.d静脉1～2年利福平10～20mg/kg600mg，q.d口服6～12月吡嗪酰胺20～30mg/kg1500mg，t.i.d口服2～3月乙胺丁醇15～20mg/kg750mg，q.d口服2～3月链霉素20～30mg/kg750mg，q.d肌注3～6月WHO建议应至少选择三种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症治疗3个月后停用吡嗪酰胺，再继续用异烟肼和利福平7个月。如系耐药菌株引起，则加用第四种药，链霉素或乙胺丁醇。若致病菌对利福平不耐药，则总疗程9个月己够；若对利福平耐药菌株引起，则需要连续治疗18～24个月。中国人对异烟肼为快速代谢型，有人主张对成年患者加大每日剂量至900～1200mg，但而注意保肝治疗，异烟肼可合用维生素B650mg/d,防止肝损害。药物副作用包括肝功能障碍（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺），多发性神经病（异烟肼），视神经炎（乙胺丁醇），癫痫发作（异烟肼）和耳毒性（链霉素）等。（二）皮质类固醇用于病情严重、颅内压增高或脑疝形成、椎管阻塞、抗结核治疗后病情加重及合并结核瘤的病人。成人泼尼松1mg/（kg.d）或地塞米松10～20mg；儿童每日泼尼松1～3mg/kg或地塞米松8mg（0.3～0.6mg/kg）；上述剂量维持3～4周，再减量2～3周后停药。（三）重症患者采用全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，可提高疗效，用地塞米松5～l0mg、α-糜蛋白酶4000μ、透明质酸酶1500μ；每隔2～3天1次，注药缓慢；症状消失后每周2次，体征消失后1～2周1次，直至CSF检查正常，脑脊液压力较高的病人慎用此法。（四）颅内压增高选用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，及时补充丢失的液体和电解质，保护肾脏和监测血浆渗透压。七、预后预后与病情的程度、入院时有无意识障碍、抗痨治疗迟早及年龄有关；预后良好的指征是临床症状体征完全消失，脑脊液的细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常。