妇科急腹症诊治进展(邹平县中医院)

邹平县中医院赵会珍急腹症是以腹痛为主要临床表现，并需紧急处理的一个多种疾病群，包括：内科、外科、妇产科、小儿科等学科的常见疾病，是人体各系统疾病急性发作时或外伤后在腹部的突出表现。妇科原因:急性下腹疼痛为女性生殖器官疾病引起的常见症状，引起急腹症常见原因如下：梗阻性疾病---先天性疾病：处女膜无孔、阴道完全横膈、宫颈闭锁、阴道斜膈、残角子宫等。青春期经血来潮—梗阻—疼痛后天性疾病：宫腔手术后宫颈、宫腔粘连导致宫腔积血，胀痛肿瘤蒂扭转---卵巢囊肿、重度水肿卵巢，子宫浆膜下肌瘤蒂扭转。或输卵管积水扭转可出现动静脉挤压，扭曲，而致下腹痛,血管梗塞，组织缺血。器官破裂---各种卵巢囊肿或恶性肿瘤破裂时引起组织物弥漫盆腹腔，产生剧痛，刺激腹膜引起全腹持续疼痛生殖器官及其周围炎---输卵管炎或其它盆腔器官急性炎症时，炎性渗出物聚积、渗出或扩展均可造成腹膜炎而疼痛空腔器官平滑肌痉挛性收缩---如痛经、流产、胃肠泌尿道平滑肌受到刺激而痉挛性收缩，痛经时前列腺素过度分泌，导致子宫痉挛性收缩，缺血性疼痛，子宫腺肌症由于肌层间质出血刺激子宫收缩等其他---子宫肌瘤红色变性卵巢过度刺激综合征全子宫手术后并发症卵巢重度水肿术后静脉血栓及肺栓塞残留卵巢综合征,淋巴囊肿腹腔镜术后尿、肠瘘等步骤1.迅速掌握病情2.及时鉴别诊断3.适时应急处理4.快速确定诊断5.对症对因治疗原则1.掌握主要表现、紧急处理★主要病变部位状况★相应全身反应及变化★简单而重点体检及化验★保障生命体征平稳原则2.详细问诊及临床检查★首先改善一般状态★详细询问病史★了解婚育、月经情况★腹部及盆腔检查★B超等辅助检查★穿刺等病理检查原则3.及时准确作出诊断★掌握妇科全面数据★鉴别外科相关疾病★排查确认、诊断列序★谈话、签字交待病情★观察、手术适时处理原则4.诊断明确，依病治疗★观察者对症治疗★手术者对因治疗★术前尽力充分准备★术式依据急诊条件★术后注意完善诊断★出院务必定期随诊总结急腹症处理指导思想—迅速、全面、果断、排查、抉择、善后肿瘤并发症种类肿瘤囊肿扭转肿瘤囊肿破裂子宫肌瘤红色变性停经--+腹痛特点下腹一侧突发疼痛下腹一侧持续剧痛盆腔持续剧痛阴道排液白带增多--发热++-+恶心-+--有关病史原有卵巢囊肿性交时易并发妊娠或产褥期易并发有关手术史---妇科检查CMT触痛肿快腹部压痛反跳痛子宫增大压痛腹部压痛B超一侧附件肿快包块消失腹水征肌瘤及子宫增大，局部呈低回声实验室WBC↑WBC↑WBC↑后穹隆穿刺血性渗液囊内液渗出液处置方法手术手术手术生殖器官感染种类急性输卵管炎输卵管卵巢脓肿脓毒性盆腔血栓形成宫腔积脓停经--+-腹痛特点双下腹持续剧痛一侧双侧持续性疼痛盆腔搏动性剧痛下腹隐痛阴道排液炎性白带不规则出血脓性白带不规则出血炎性白带脓性白带不规则出血发热++++-恶心++-+-有关病史PIDSTDPID尤其GC盆腔肿痛妊娠或产褥期并发老年，放疗后，宫腔操作史生殖道畸形有关手术史人工流产IUD--宫腔手术畸形手术未成功胚胎残留妇科检查CMT附件包块触痛（+）CMT附件包块压痛粘连盆腔压痛有股白肿子宫增大触痛CMTB超两侧附件低回声区腹水（+）附件区无回声区对盆腔或下肢栓塞定位定性宫腔分离可见积液实验室WBC↑WBC↑WBC↑WBC↑后穹隆穿刺渗出液脓液--处置方法消炎治疗或手术手术消炎消炎抗栓观察手术内出血种类异位妊娠黄体破裂子宫穿孔出血性输卵管炎子宫内膜异位囊肿破裂停经+--+--+-腹痛特点下腹一侧突发剧痛下腹一侧突发剧痛盆腔突发剧痛下腹一、二侧持续腹痛下腹一、二侧持续腹痛阴道排液不规则出血蜕膜排出经前期或出血少量或多量出血不规则出血不规则出血白带增多发热+---+-低热或-恶心-+-++--有关病史PID宫外孕史IVF/EM无停经史多在黄体期宫内操作时或之后PIDIUDSTD痛经，曾有附件囊肿经前期性交后有关手术史不孕症手术宫外孕史卵管吻合术-人工流产清宫术流产史分娩经期厌氧菌感染经血逆流曾有巧囊手术史或无妇科检查CMT腹部压、反跳痛附件包块触痛CMT压痛反跳痛一侧似有包块CMT子宫触痛腹痛压痛反跳痛CMT附件包块触痛压痛、反跳痛CMT附件包块峡部痛性结节B超一侧包块可见孕囊腹腔内液性暗区一侧附件低回声腹腔游离液有时见穿孔区液性暗区附件包块有或无液性暗区附件包块盆腔粘连实验室Hb↓HCG↑WBC↑Hb↓HCG(-)Hb↓Hb↓WBC↑HCG(-)Hb↓WBC↑CA125↑EMAb(+)后穹隆穿刺不凝血血液血液血液血水样巧克力色囊液处置方法保守或手术保守或手术保守或手术保守或手术梗阻性疾病种类先天性畸形处女膜无孔，阴道横隔，阴道斜隔，宫颈闭锁，残角子宫后天性疾病宫颈术后粘连，宫腔粘连，阴道手术粘连停经紊乱紊乱腹痛特点行经腹痛痉挛性行经腹痛持续性胀痛梗阻性疾病阴道排液炎性血性或脓性不规则或无发热+--恶心-++-有关病史周期性腹痛，青春期第一次行经曾有人工流产史产后刮宫或宫腔操作有关手术史曾有畸形矫治术或无人流术宫腔镜术阴道畸形矫治术妇科检查子宫形态异常附件包块阴道积液腹痛反跳痛子宫增大触痛明显，CMT探查宫颈无流出宫血B超宫腔输卵管及盆腔或阴道积血子宫畸形残角子宫等子宫增大腔内积液有时输卵管及盆腔积液实验室WBC↑WBC↑后穹隆穿刺腹部或后穹隆抽出暗红色血血性液处置方法手术手术早孕相关急腹症的鉴别诊断异常早期宫内妊娠异位妊娠难免流产宫内妊娠流产卵巢妊娠完全流产间质部妊娠宫角妊娠残角子宫妊娠剖宫产疤痕妊娠不全流产腹腔妊娠宫内外复合妊娠输卵管妊娠定义：指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠（宫外孕不确切）发生率：明显上升趋势。近20年，增长4-6倍原因：急救体制完善，诊断手段提高（hCG，B超）、感染疾病增加，避孕方法缺憾；辅助生育影响；治疗方法多样；早期及时诊治。异位妊娠（ectopicpregnancy,EP）发生部位：输卵管为90%，其余为卵巢、阔韧带、腹腔、宫颈、宫角、残角子宫及腹腔其它脏器输卵管妊娠分型：流产型→破裂型→未破裂型→陈旧型→宫内外复合型→继发腹腔型绒毛膜促性腺激素HCG/孕酮（P）检测HCG(humanchorionicgonadotropin,HCG)，andP(↓)（progesterone,P）HCG特征：妊娠特异标志物，由α、β两个亚单位组成产生值与滋养细胞数量和对数生长有关β—hCG测定早孕、准确率达99%-100%β—hCG测定敏感性、特异性高于HCG，在EP中更重要确定妊娠敏感度为1～2.5ug/L正常宫内妊娠（normalintrauterinepregnancy,NIUP）hCG检出高峰为孕8～10周，1.2～3.5天倍增，异位妊娠3～8天倍增,(15-20万,6-8周,宫内)正常妊娠HCG上升比值较EP高，若上升速度﹤正常，注意EPHCG值与滋养细胞活性呈正相关正常妊娠与病理性HCG值有交叉或个体变异闭经早期个别患者可在100IU/L以下，为假阳性NIUP流产与EP区别，以下降速度不同来鉴别：1.HCG下降很快，半衰期﹤1.4天。92%为NIUP流产，仅8%为EP2.HCG下降缓慢，半衰期≧7天，86%为EP3.如果HCG下降半衰期为1.4～6.9天者，其中1/3为EP，2/3NIUP流产4.无症状EP，HCG正常功能值，HCG与NIUP相同者占64%，需结合其它方法鉴别两者异位妊娠监测连续检测HCG过高，持平。下降，上升后下降、下降后上升均有病理意义，注意COOK效应单次测定有局限性，假阳性，假阴性,破裂型之HCG﹥未破裂型β-HCG/T-HCG（总）呈正比，β比α对早期影响大（无LH定义）HCG值﹤100U/L，很少发生破裂。由此制定五项处置原则：1.无症状EP可疑者，β-HCG﹤10IU/L，排除EP2.β-HCG﹤100IU/L，24小时重测，下降观察至转阴；上升或持平，加用其它检测方法1.若β-HCG﹥100IU/L，收入院2.腹膜刺激症(+)者，ß－HCG（↑），按EP3.腹膜刺激症(+)，ß－HCG（－）其它疾病（Kosasa）β-HCG﹥8000U/LEP者，须手术，防破裂（敏感性91.7%）β-HCG上升考虑破裂可能或者滋养细胞侵入输卵管肌层HCG降低说明孕卵萎缩、流产、自然吸收，术后，化疗后异位妊娠腹腔血HCG﹥血清HCGHCG下降再上升，或EP保守治疗后12天下降仅为原来10%以内，高度警惕持续性异位妊娠血清β-HCG﹤200IU/L，﹤500IU/L，﹤2000IU/L期待疗法成功率分别为98%，73%，25%（Korhonen）血β-HCG﹤1000IU/L期待疗法成功率88%，β-HCG≧1000IU/L，仅46.7%（Shalev）HCG无法确诊时，（如维持原水平或升高），应辅助B超复查或施行腹腔镜手术确诊PEP患者中P值偏低已得公认，但不能确定是原发或继发EP患者P值仅达周期中黄体期低水平，P合成代谢受阻血清P提供滋养细胞活力在量方面信息血清P﹤47.7nmol/L(15ng/ml),提示EP敏感性64.7%，特异性88.9%HCG浓度可测时，血清P﹤47.7mmol/L，提示EP（Hubinont）P值水平可预示药物治疗预后：破裂及未破裂型P值有差异Ranson★P﹤31.2nmol/L,药物治疗全部有效100%★P﹥31.2nmol/L，药物治疗有效率41%血清孕酮（P）测定在异位妊娠早期诊断中的意义异位妊娠血清P值正常宫内孕者（绒毛发育不良，分泌孕酮量小）与HCG监测比较HCGPB超需连续动态观察倍增数值在孕早期至少间隔3-5d时间延迟诊治48-72h稳定单次测定观察方能确诊异位妊娠临界点：11ng/ml（国内）敏感性94.64%43mmol/L特异性94%结论P可协助HCG诊断观察处置决策持续性异位妊娠（persistentectopicregnancy,PEP）一种新概念，一种新的手术并发症，由Kelly于1977年首先报道发病率:约为3-20%间，挤压术或流产型高达12.5%～18%。一般3.5%～5.3%定义：异位妊娠保守性治疗或手术后，β-HCG水平上升缓慢或逐步下降，做为有持续存活滋养细胞指征PEPEP保守治疗后，β-HCG水平下降缓慢或上升手术侧输卵管内残留有存活的滋养细胞部分患者因腹痛或内出血需要药物或手术治疗监测病理机制：滋养细胞向肌层或肌层与浆膜间生长。大多数保守性手术可被清除，残留少量自行坏死，吸收。若残留较多，继续生长，则发生PEP诊断方法：•Mock:早期：术后0-48h内，HCG受术前影响晚期:术后3-7天，明显延长可作为指标•Lundorff：术前﹥3000IU/L者，易发生，严密监测•术后7天，﹤1000IU/L不易发生•Spandorfer：术后第一天，HCG下降﹤50%，PEP↑•术后第一天，HCG下降≧77%，PEP（-）预防注意高危因素：孕龄，盆腔粘连，术前HCG水平，孕酮水平，滋养细胞活性，手术方式，术后监测方式预防措施在5-7周时对输卵管妊娠做出诊断，及早治疗术前HCG高及孕酮水平过低，证明活性，易发生抑制素A（inhibinA,胎盘产生），半衰期短.术后降至正常天数（4.2±0.8）天，HCG（21.6±44）天，抑制素A反映滋养细胞活性更灵敏预防措施•线形切开术时，注意子宫端，防残留•挤压法易造成残留及出血•术前指标高，术中怀疑残留，局部注射MTX•保守手术残留者，术后可给予MTX化疗①20mg肌注×5天②50mg/m2一次肌注•如果下降缓慢，HCG值不太高者可期待疗法重复性异位妊娠（repeatedectopicpregnancy,REP）定义：首次异位妊娠经手术或保守治疗后，再次发生子宫外的输卵管、卵巢、腹腔内妊娠者，以半年-3年居多主要病因：生殖道炎症，年龄；EP治疗后是否积极彻底间隙时间：长短不一，最短报道2个月，最长5-10年；前次手术后盆腔状况影响极大，是否避孕；术后粘连；IVF/EP，GIFT等一般发生率:占同期异位妊娠的3.5%（浙江医大）文献报道：初次EP，对侧卵