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肾穿刺活检华东医院肾内科叶志斌yezhibin2003@yahoo.com.cn肾穿刺：用穿刺针刺入活体肾组织，取少量肾组织进行病理学分析。主要有2种方法:开放穿刺肾活检，经皮肤穿刺肾活检肾脏的位置及邻近脏器穿刺过程•病人俯卧位，腹下垫枕头定位：确保穿刺点在肾下极。参考体表解剖标志经验定位；静脉肾盂造影在X光电视荧光屏下定位；B超定位。B超引导下的肾穿刺肾周脂肪囊B超引导下的肾穿刺“盲穿”的操作过程•探针试穿：–用腰穿针经皮逐层刺入，并在屏气后刺入肾周脂肪囊直达肾被膜（过脂肪囊壁有穿透感，达肾被膜时能有顶触感，此时针应随呼吸同步运动），记下针刺深度，拔针•取肾组织标本：–将穿刺针刺入，并参考腰穿针所测深度，屏气后刺入脂肪囊达肾被膜，核实穿刺针确随呼吸同步运动后，再令患者屏气，将针刺入肾脏肉眼观察标本是否满意•标本取出后，病理技术员用放大镜、解剖显微镜检查标本上有无肾小球，若无肾小球时应重复取材。•肾组织分别送光镜、电镜及免疫病理检查术后处理•按压穿刺部位•穿刺部位纱布覆盖，放沙袋，绑腹带•卧平板车，医生全程护送回病房•立即开医嘱、写穿刺记录、交班××医院不负责任，没有责任心，把肾穿刺做成肝穿刺，还说成是肝肾包在一起，好象只有他们是大夫，再没有大夫了一样。作者：222.75.132.*2007-9-2211:01回复此发言病例1•女，26岁，因蛋白尿、镜下血尿3年，蛋白尿明显增多2周入院。诊断为垂体瘤4年•肾穿刺后第二天，诉左腰痛，尿清，血压正常，心率80次/分，B超未见肾周血肿•一周后报告：标本为脾脏组织病例2•男，50岁，双下肢水肿3周入院，尿液检查发现蛋白尿、镜下血尿•某周三上午10点穿刺，顺利•晚9时许，教授发现患者皮肤湿冷，意识淡薄，血压低，给予输血、补液，血压不稳定，次日行左肾切除术病例3•男，55岁，因蛋白尿3个月入院•周三右肾穿刺，周六右腰痛，给予止痛药，痛好转。•周日上午腰痛更剧烈，B超示肾周围血肿，予止血、输液•周日下午1时，患者诉全身难受，气急，血压120/80mmHg（原先高血压）•下午2时，BP100/80mmHg，Hb由穿刺前120g/L降至100g/L，输血200ml•下午4时，血压90/70mmHg，患者神智淡薄，再输血400ml、补液，血压升至130/80，诉腰右剧痛，B超示右肾周巨大血肿•此后4周，患者反复低血压，先后输血10000ml，腹部至大腿上部皮下瘀斑，B超见肾周出血灶达35×40×50cm，左下腹见血肿，患者因腰部剧痛而卧床动。全院讨论，行右肾动脉栓塞病例4•男，49岁，蛋白尿、血尿5个月入院。•肾穿刺顺利，穿刺术后第六天，至病区所在楼面的楼梯处吸烟，觉腰酸痛•几个小时后痛剧，B超示肾周血肿病例5•女，28岁，血尿、蛋白尿5年，中医治疗，效果不好•多次门诊，经治医生多次劝其肾穿刺•10天后的一天，家属带5、6个人冲到门诊（原因：穿刺后大出血，每天排出肉眼血尿，肾穿刺报告出来后，床位医生说无好的治疗方法）病例6•女，19岁，狼疮肾炎3年，血肌酐正常上限，中等量腹水•周三穿刺，周五腰痛，值班医生解释为卧床过久引起，未处理•周六上午腰痛明显，值班医生给止痛药。下午腰痛更甚，B超发现巨大血肿。补液、输200ml血•晚1时，家属发现患者呼之不应，死亡肾穿刺活检术并发症•血尿•肾周血肿•动静脉瘘•损伤其他脏器•感染•死亡！肾穿刺这么危险，为啥还要做？肾穿刺活检的重要性：泌尿系统疾病疾病种类繁多，但都表现为血尿、蛋白尿，不穿刺常无法明确是否为肾脏疾病各种类型的肾脏疾病，在尿液里也都表现为蛋白尿、血尿，伴或不伴肾功能减退，不做穿刺无法无法判断是哪种肾脏病病例•女，55岁，少至中等量蛋白尿1年，无不适，诊断为慢性肾炎，雷公藤、中药治疗。•我院肾穿刺：肾淀粉样变男，48岁，尿蛋白＋＋＋，病理类型可以是：男，48岁，尿蛋白＋＋，病理类型可以是：男，48岁，尿蛋白＋＋，病理类型可以是：膜性肾病男，48岁，尿蛋白＋＋，病理类型可以是：膜增生性肾炎男，48岁，尿蛋白＋＋，病理类型可以是：同样的尿液改变和肾功能减退，同样是新月体肾炎，但若两者的病例类型分别如下，则治疗方法、预后迥异同样是狼疮肾炎，尿液改变相同，如果4例患者肾脏病理类型分别如下，则治疗方法明显不同病理类型相同，其尿液、肾功能、症状可变化多端•如：同为IgA，其临床上可以表现为–无症状性血尿，伴或不伴蛋白尿–肉眼血尿反复发作–肾病综合症–急性肾功能衰竭尿液改变轻重，不能反映肾脏病变轻重例•尿蛋白＋＋＋＋的患者，其肾脏病变不一定比尿蛋白＋＋重小结尿改变–不能反映是哪种肾脏病；–不能反映肾脏病变的轻重；–不能反映肾脏病变的种类（急性/慢性等）肾活检是治疗的重要根据(1)明确诊断，对症下葯例：•患者1，男，24岁，一个月前诊断为IgAN，三天前发热、咽痛，近1天无尿，查血肌酐689μmol/L•其肾衰竭可能的原因是什么？肾活检是治疗的重要根据(1)•男，23岁，少尿、水肿、血压高1周，尿液检查示血尿、蛋白尿，血肌酐989μmol/L。•临床诊断为急性链球菌感染后肾炎，对症治疗•3周后，病情无好转，考虑急进性肾炎，予大剂量激素•又2周后，患者因严重感染死亡•尸肾活检：急性链球菌感染后肾炎肾活检是治疗的重要根据(2)两者的诊断相同，尿蛋白和血肌酐相同，治疗方法一定相同吗？病例1，女，22岁，SLE，尿蛋白＋＋，血肌酐79μmol/L病例2，女，22岁，SLE，尿蛋白＋＋,79μmol/L两者病理类型可以不同，活动性病变和静止性病变得比例可能不同，故治疗方法可能有很大差异肾穿刺活检的重要性•明确诊断•指导治疗•判断预后•探讨临床分型与病理分型的关系危险是有的，穿刺还是要做的！重要的是防范风险！防范肾穿刺并发症！•掌握适应症和禁忌症•术前谈话、签字•术前仔细的体检、有关实验室检查•患者的训练（屏气、床上排便等）•穿刺前物品、抢救药品的准备•医生陪同•熟练、配合良好的B超定位医生•术后严密的观察肾穿刺适应症•急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎者，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转者。•原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效者刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗•无症状性血尿：变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续＞1g/d诊断不清者•继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，或临床已确诊，但肾脏病理对指导治疗或判断预后有重要意义者肾穿刺在急性肾功能衰竭中的应用•病因不明的肾功能短时间内急剧下降，尤其是在怀疑急性新月体性肾炎、急性链球菌感染后肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎等原发性肾小球肾炎和系统性红斑狼疮、结节性动脉炎等继发性肾损伤所致的急性肾功能衰竭时，常难以确诊病因和制定正确的治疗方案，此时应争取尽早进行肾活检。此时肾活检所柞的及时诊断对急性肾功能衰竭的救治能否成功起着决定性的作用。肾穿刺适应症•移植肾–肾功能明显减退原因不清时–严重排异反应决定是否切除移植肾–怀疑原有肾脏病在移植肾中复发肾穿刺绝对禁忌证•明显出血倾向•重度高血压•精神病或不配合操作者•孤立肾•萎缩肾相对禁忌证•肾位置过高（深吸气肾下极仍不达十二肋下）或游走肾•慢性肾衰竭•活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿•肾肿瘤或肾动脉瘤•多囊肾或肾脏大囊肿•过度肥胖•重度腹水•心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者术前准备是减少并发症的重要环节•征求患者本人及家属同意，签字•向患者解释肾穿刺操作过程，让其练习憋气及卧床排尿•测出、凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间，必要时查白陶土部分凝血活酶时间、血小板功能，若发现异常，均应在术前矫正。•了解肾功能，并作出B超了解肾脏大小、位置及活动度。•查血型、备血。消除接受肾穿刺者的顾虑•向患者解释穿刺的重要性以及安全性：–肾穿刺不会加重肾脏的损害。因为肾脏中大约有100多万个肾单位，而肾穿刺仅取其10～50个肾单位，是极微少的。另外，肾脏具有良好的贮备力和修复能力，一般只有40％的肾单位在进行工作。术后严密观察，绝不能掉以轻心！•术后按压穿刺部位，腹带加压包扎•医生全程送会病房•严格卧床6小时不动，24小时卧床（床上排便）•连续留三次尿标本测尿常规•测血压15min1次，3次;30min1次，3次;1h1次，3次;2h1次，3次•书面、床旁交班•值班医生睡觉前必须亲自查看病人•有腰痛、不适等，都应想到出血可能•穿刺后数日，仍有可能出血