气道湿化疗法

人工气道湿化疗法首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科王淑芹相关概念湿度：空气中所含水分的多少或潮湿程度绝对湿度（AH）：每单位容积的气体所含水分的重量mg/L饱和湿度：一定温度下每单位体积内所能容纳的最大水分含量（37℃时的饱和湿度为44mg/L）相对湿度（RH）：一定温度下气体实际含水量与该温度下饱和湿度含水量的比值RH＝AH／饱和湿度×100％湿化与温化：湿度与温度不同温度下的饱和湿度22mg,24℃22mg,37℃医用气体15ºC0-2%0-0.5mg/l室内空气20ºC50-60%8.7-10.4mg/l温度相对湿度绝对湿度常用湿化值肺泡37ºC100%44mg/l3:2气道自净能力粘液-纤毛转运系统气道温湿化环境气道保护能力咳嗽呼吸道正常生理功能黏液-纤毛系统气体温湿度的调节32°C鼻咽和口咽31mg/L,相对湿度90%36°C气管42mg/L,相对湿度100%37°C等温饱和界面(ISB)44mg/L,相对湿度100%22°C室内空气10mg/L,相对湿度50%湿化不足的危害纤毛运动能力下降气道分泌物粘稠感染难以控制引起或加重缺氧充分湿化缺乏湿度增加感染危险加重呼吸负担小气道闭合细胞损伤湿化不足气道湿化湿化目标：最适的温度与湿度不同情况下的温湿化装置选择与方法有创机械通气气管切开无创机械通气高流量吸氧气道湿化的评价有关气道温湿度的研究（1）手术麻醉超过3h的患者，随机吸入不同温度和湿度的气体后，气管内注射生理盐水并回收，在显微镜下观察回收液中上皮细胞的结构：细胞形态异常者吸入干冷气体组：50%吸入22~26℃，相对湿度60%气体组：10%吸入37℃，相对湿度为100%气体组：0%ChalonJ,LoewD,MalebrancheJ.Effectsofdryanestheticgasesontracheobronchialciliatedepithelium.Anesthesiology,1972,37(3):338-343.有关气道温湿度的研究（2）RobinW,etal.Relationshipbetweenthehumidityandtemperatureofinspiredgasandthefunctionoftheairwaymucosa.CritCareMed1996,24(11):1920-1929.机械通气时的最佳湿度和温度机械通气时应实施湿化无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37°C，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低VAP的发生中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006).中国危重病急救医学,2007,19(2):65-72.常用湿化方法与装置主动加热湿化器热湿交换器（HME）：人工鼻雾化加湿其他：气道内滴注主动加热湿化器（HH）原理将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合分类非伺服控制型：MR410，Drager伺服控制型：MR730，MR850非伺服控制型加热湿化器DragerMR410影响非伺服控制型加热湿化器湿化效果的因素环境温度管路长度气流速度通气量接触面积MR850MR730伺服控制型加热湿化器37°C,44mg/L37°C,44mg/L+3°C-3°C40°C,44mg/L伺服控制型加热湿化器使用注意事项1：温度传感器的位置使用注意事项2：Y形接头与温度传感器的连接×√使用注意事项3：温度传感器与雾化器的连接使用注意事项:感染控制严格的终末消毒加水时避免断开呼吸机及时清除管路中冷凝水勿将积水回倒至湿化罐和气道避免湿化灌内液体过多人工鼻（Heat-MoistureExchange,HME）人工鼻：结构与工作原理优点使用简单回路干燥无冷凝水缺点湿化效率低增加死腔量增加气道阻力人工鼻：被动湿化HME与加热湿化器间的比较HessDR.RespirCare,2002,47(6):696–699.气管插管阻塞发生率HME与加热湿化器间的比较呼吸机相关肺炎的发生率LorenteL,etal.CriticalCare2006,10:R116HME与加热湿化器间的比较气管插管的阻力VillafaneMC,etal.Anesthesiology1996;85(6):1341–1349.人工鼻的性能比较厂家货号死腔量气道阻力湿度输出Mallinckrodt541334ml1.9cmH2O/60LPM30mgH2O/LVT=500mlGibeck1111210ml0.3cmH2O/20LPM30.5mgH2O/LVT=0.2LIntersurbical186060ml1.4cmH2O/60LPM33mgH2O/LVT=500mlPharma607086ml0.2cmH2O/30LPM＞33mgH2O/LVT=500ml人工鼻使用指证适应证急诊、麻醉、ICU短期机械通气患者结核、SARS、H1N1等呼吸道传染病患者禁忌证气道分泌物过多的患者脱水、气道分泌物浓稠的患者体温过低（35℃）的患者潮气量较小的患者每分钟通气量10L/min的患者HME使用建议短时间机械通气患者并不能降低VAP发生率无需定期更换最大使用期限5~7天使用注意事项1：与过滤器的区别过滤器：仅有过滤功能，无保温保湿功能人工鼻：保温保湿，部分有过滤功能使用注意事项2：不能与主动加温湿化器、雾化器同时使用雾化吸入缺点无加热功能过度湿化的危险增加感染机会多用于气道内给药气道内滴注/持续泵入缺点不能起到湿化作用造成气道壁上细菌移位，增加VAP的发生率引起患者呛咳、SpO2下降、BP升高等美国呼吸治疗协会（AARC）推荐：不应在吸痰前常规应用盐水脱机未拔管患者如何进行气道湿化？脱机患者人工气道的湿化直接将未经湿化的氧气输入气道脱机患者气道湿化方式的选择主动加热湿化器人工鼻加热湿化器人工鼻加热湿化器用于脱机患者人工气道的湿化T管气切面罩T管的应用气切面罩的应用加热湿化器与氧气连接—文丘里空氧混合阀无创通气患者的气道湿化高流量吸氧患者的气道湿化高流量吸氧患者的气道湿化湿化效果的评价准确测量：湿度计临床判断：没有满意的客观指标痰的性状：I,II,III度/thin,moderate,orthick•Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留；•Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；•Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留有大量痰液且不易被水冲净RespirCareClinNAm.2006Jun;12(2):233-52.湿化效果的评价湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂,病人安静，呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊肺部和气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重湿化效果的评价CHEST1999;115:1646–16521=干燥2=仅能看到湿气3=能看到湿气及少许水滴4=湿气及较多水滴5=湿气及大量水滴6=积水（形成水流）Flextube冷凝水的形成情况