泌尿、男生殖系统肿瘤

外科学泌尿、男生殖系统肿瘤赵永祥包头市第四医院泌尿、男生殖系统各部位都可发生肿瘤包括：肾癌、肾盂癌肾母细胞瘤、输尿管癌、膀胱癌、尿道癌、前列腺癌、睾丸癌、阴茎癌等第41章泌尿、男生殖系统肿瘤第41章泌尿、男生殖系统肿瘤第1节肾肿瘤一、肾细胞癌（肾癌）•占肾恶性肿瘤的85%•病因尚未明，可能与吸烟、肥胖、饮食、职业、遗传等有关病理：•透明细胞癌（占70%~80%）•乳头状肾细胞癌•嫌色细胞癌•肾集合管癌•未分类肾细胞癌大体剖面观显微镜下观（透明细胞癌）第41章泌尿、男生殖系统肿瘤1、血尿、疼痛和肿块“三联征”2、副瘤综合征3、转移症状临床表现•高发年龄50~70岁•男：女2：1第41章泌尿、男生殖系统肿瘤诊断要点1、超声：表现为不均质的中低回声，实性占位2、尿路平片和静脉尿路造影第41章泌尿、男生殖系统肿瘤3、CT•对肾癌的确诊率高，显示肿瘤部位、大小、有无累及邻近器官。•表现为肾实质内不均质的肿块。平扫显示为肾存在实质肿物（图1），增强扫描为肿物强化超过20HU，提示肾细胞癌（图2、3）。图1图2图3第41章泌尿、男生殖系统肿瘤4、MR•对肾癌诊断的准确性与CT相仿•T1加权像表现为不均质的低信号或等信号•T2加权像表现为稍高信号或高信号•恶性肾肿瘤在MR均有不同程度的强化第41章泌尿、男生殖系统肿瘤治疗原则手术治疗：根治性肾切除术（radicalnephrectomy）部分肾切除术（partialnephrectomy）免疫治疗分子靶向药物治疗第41章泌尿、男生殖系统肿瘤二、肾母细胞癌•又称Wilms瘤、肾胚胎瘤•是小儿最常见的恶性肿瘤第41章泌尿、男生殖系统肿瘤病理：•从胚胎性肾组织发生•由间质、上皮和胚芽三种成分组成转移途径：1、侵犯周围组织和器官2、淋巴转移3、血行转移（肺、肝、脑）第41章泌尿、男生殖系统肿瘤1、腹部肿块（最重要的症状）2、血尿3、腹痛4、其他：发热、高血压、红细胞增多症、泌尿系统异常等•5岁发病占80%•发病平均年龄3.5岁•男:女约为1:1•双侧发病约为5%临床表现第41章泌尿、男生殖系统肿瘤诊断要点发现上腹部有较光滑的巨大肿块1、超声2、静脉尿路造影3、CT或MR鉴别诊断巨大肾积水、肾上腺神经母细胞瘤第41章泌尿、男生殖系统肿瘤治疗原则手术、化疗、放疗和综合治疗•早期：以患肾切除术为首选•术前化疗：放线菌素D（ACTD）、长春新碱（VCR）•术后：化疗与放疗第41章泌尿、男生殖系统肿瘤三、上尿路肿瘤包括肾盂癌、输尿管癌病理：乳头状移行细胞癌为主第41章泌尿、男生殖系统肿瘤临床表现•发病年龄大多数为50~70岁•男:女约为2:1•间歇无痛性肉眼血尿（多数、早期症状）•无症状（少数）第41章泌尿、男生殖系统肿瘤•尿细胞学检查•静脉尿路造影•超声造影•CTU或MRU诊断要点第41章泌尿、男生殖系统肿瘤治疗原则标准的手术方式：切除患侧肾、全长输尿管及输尿管开口部位的膀胱壁第41章泌尿、男生殖系统肿瘤第2节膀胱肿瘤•最常见的泌尿系统肿瘤•绝大多数为上皮组织来源，移行上皮肿瘤占90%以上第41章泌尿、男生殖系统肿瘤与发病相关的危险因素1、长期接触某些致癌物质：如联苯胺、β-萘胺、4-氨基双联苯等2、烟草：约1/3膀胱癌与吸烟有关吸烟者的危险性是不吸烟者的4倍3、慢性的膀胱感染或长期的异物刺激：如膀胱结石、憩室、埃及血吸虫病等4、镇痛药、食物中亚硝酸盐、盆腔放疗或遗传因素等第41章泌尿、男生殖系统肿瘤病理1、组织类型•上皮性肿瘤占95%以上包括：移行细胞乳头状癌（90%）鳞癌（2%-3%）腺癌（2%-3%）•非上皮性肿瘤占1%-5%包括：肉瘤第41章泌尿、男生殖系统肿瘤2、分化程度•WHO1973分级：乳头状瘤尿路上皮癌I级，分化良好尿路上皮癌2级，中度分化尿路上皮癌3级，分化不良•WHO2004分级：乳头状瘤低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤乳头状尿路上皮癌，低级别乳头状尿路上皮癌，高级别第41章泌尿、男生殖系统肿瘤4、浸润深度指癌浸润膀胱壁的深度TNM分期•原位癌•乳头状癌•浸润性癌3、生长方式第41章泌尿、男生殖系统肿瘤•浸润转移•淋巴转移•血行转移•种植转移转移途径第41章泌尿、男生殖系统肿瘤1、血尿最常见、最早出现的症状大多为间歇性肉眼血尿2、尿频、尿急、尿痛常见的症状3、肿块在下腹部耻骨上区（浸润癌晚期）临床表现•发病年龄大多为50-70岁•男:女约为4:1第41章泌尿、男生殖系统肿瘤诊断要点中老年出现无痛性肉眼血尿1、尿细胞学检查：血尿的初步筛查2、影像学检查超声：最初筛选，发现直径0.5cm以上肿瘤IVU：显示为充盈缺损，较大的肿瘤CT或MR：发现肿瘤浸润膀胱壁深度、转移淋巴结等第41章泌尿、男生殖系统肿瘤3、膀胱镜检查：直接观察肿瘤的部位、大小、数目、形态、有蒂或广基、基底部浸润程度，可以活组织检查4、双合诊：评估浸润癌的范围和深度第41章泌尿、男生殖系统肿瘤治疗原则以手术为主1、非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1）Ta、T1期肿瘤：以经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）为主要手术方式Tis期肿瘤：分化不良，癌浸润时行膀胱全切术2、肌层浸润性膀胱癌（T2、T3、T4）T2、T3期低级别、局限的肿瘤：TURBt或膀胱部分切除T3期高级别：根治性全膀胱切除术T4期：失去手术机会第41章泌尿、男生殖系统肿瘤第3节前列腺癌•老年男性的常见病•欧美发病率最高，在美国位于男性恶性肿瘤第1位•亚洲发病率最低，在我国近年发病率呈升高的态势第41章泌尿、男生殖系统肿瘤病因•可能与种族、遗传、环境、饮食结构、吸烟、肥胖和性激素等有关•有家族发病倾向，且发病年龄较轻第41章泌尿、男生殖系统肿瘤病理•腺癌占98%•前列腺外周带是癌最常发生的部位•高级别前列腺上皮内瘤（HGPIN）：癌前期病变前列腺癌组织学分级：5级10分制Gleason2-4分分化良好Gleason5-7分中等分化Gleason8-10分分化差或未分化第41章泌尿、男生殖系统肿瘤附：前列腺癌分级（Gleason评分）3分2分4分5分部位：淋巴结和骨肺、肝、膀胱和肾上腺等•血行转移•淋巴转移•直接侵犯邻近器官如精囊转移途径第41章泌尿、男生殖系统肿瘤临床分期（TNM分期）T1期T1a偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%，直肠指检正常T1b偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%，直肠指检正常T1c单纯PSA升高，穿刺活检发现肿瘤，直肠指检正常T2期T2a肿瘤局限于单叶，并单叶1/2T2b肿瘤局限于单叶，并单叶1/2T2c肿瘤侵犯两叶，但局限于腺体内T3期T3a肿瘤侵犯并突破一叶或两叶包膜T3b肿瘤侵犯精囊。T4期肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌和（或）盆壁T1期T2期T3期T4期第41章泌尿、男生殖系统肿瘤临床表现•发病年龄大多超过65岁，高发年龄70-74岁，50岁以下少见•多数无明显临床症状，但可表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢或中断、排尿不尽、尿潴留、尿失禁等•血尿少见•晚期、转移症状：骨痛、脊髓压迫神经症状、病理性骨折、贫血、消瘦等第41章泌尿、男生殖系统肿瘤诊断要点1、直肠指检：前列腺结节，质硬2、血清前列腺特异性抗原（PSA）升高：4ng/ml3、超声引导下前列腺穿刺活检：病理诊断4、CT或MR：有助于临床分期5、全身核素骨显像：有无骨转移病灶第41章泌尿、男生殖系统肿瘤治疗原则依据病人的年龄、全身状况、病理分级和临床分期等T1a：严密观察随访T1b、T2：根治性前列腺切除T3、T4：以内分泌治疗为主：去势+非类固醇类抗雄激素去势：双侧睾丸切除或促黄体释放激素类似物（LHRH-A）缓释剂抗雄激素：比卡鲁胺或氟硝丁酰胺雌激素少用磷酸雌二醇氮芥第41章泌尿、男生殖系统肿瘤放疗•外照射：适合于局部有扩散，尤其内分泌治疗无效者•内照射：适合于T2以内，植入125I粒子化疗物理治疗包括冷冻、高强度聚焦超声、射频消融第41章泌尿、男生殖系统肿瘤第4节睾丸肿瘤•睾丸肿瘤几乎都是恶性•占全身恶性肿瘤的1%•青壮年常见的实体恶性肿瘤第41章泌尿、男生殖系统肿瘤病因确切病因不清楚，但与隐睾有关，患病机会是正常睾丸的3-14倍第41章泌尿、男生殖系统肿瘤病理原发性睾丸肿瘤生殖细胞（占90%-95%）精原细胞瘤胚胎癌畸胎瘤绒毛膜癌卵黄囊瘤非生殖细胞（占5%-10%）间质细胞支持细胞淋巴转移（后腹膜）血行转移（肺、骨、肝）继发性睾丸肿瘤——主要来自淋巴瘤及白血病等转移第41章泌尿、男生殖系统肿瘤临床表现多发于20-40岁，以35-39岁发病率最高，隐睾史1、睾丸肿胀或局部变硬、沉重2、坠胀或钝痛（较轻微）3、转移症状第41章泌尿、男生殖系统肿瘤诊断要点体检：•睾丸增大或扪及肿块、质硬、沉重，透光阴性•淋巴结转移病灶（腹部、锁骨上淋巴结）辅助检查：•肿瘤标志物（AFP、β-HCG等）•超声、CT、MR、胸部X线鉴别诊断睾丸扭转、附睾炎、鞘膜积液、斜疝等第41章泌尿、男生殖系统肿瘤治疗原则根治性睾丸切除术•精原细胞瘤：术后配合放疗或化疗•胚胎癌、畸胎瘤：术后进一步行腹膜后淋巴结清除及化疗第41章泌尿、男生殖系统肿瘤第5节阴茎癌阴茎癌发病日趋减少，但在经济欠发达，卫生保健水平低的地区较常见第41章泌尿、男生殖系统肿瘤病因•大多发生于有包茎或包皮过长的病人。•人乳头状病毒（HPV）感染及吸烟可能是发病的重要因素•其它危险因素：阴茎损伤、紫外线照射、干燥性龟头炎等第41章泌尿、男生殖系统肿瘤转移•以淋巴转移为主腹股沟、股部、髂淋巴结等•血行转移肺、肝、骨、脑等•鳞状细胞癌（绝大多数）•基底细胞癌•腺癌病理第41章泌尿、男生殖系统肿瘤临床表现•多见于40-60岁有包茎或包皮过长者•早期不易发现，包皮内可见到丘疹、疣状红斑或经久不愈溃疡等；包皮内硬块、血性或脓性分泌物流出。随病变发展，疼痛加剧，肿瘤突出包皮口•晚期呈菜花样、坏死、溃疡，渗出物恶臭。可侵犯阴茎、尿道海绵体，尿潴留或尿漏第41章泌尿、男生殖系统肿瘤诊断要点诊断不困难，但延误较常见•40岁以上有包茎或包皮过长者应警惕•发生阴茎头肿物、包皮阴茎头炎、慢性溃疡、湿疹等经久不愈，有恶臭分泌物者应高度怀疑•明确诊断可行活检（包括淋巴结）•超声、CT或MR有助于临床分期第41章泌尿、男生殖系统肿瘤治疗原则•肿瘤较小、局限包皮环切术、激光、放疗•肿瘤较大阴茎部分切除术或全阴茎切除术•有淋巴结转移双侧腹股沟淋巴结清除术•浸润性癌化疗配合手术、放疗预防措施•包皮环切术•避免人乳头状病毒（HPV）感染•治疗癌前病变•控制吸烟第41章泌尿、男生殖系统肿瘤思考题1、试述肾癌临床表现的特点和诊断要点。2、试述膀胱癌的病理特点和治疗原则。3、试述前列腺癌的诊断要点和治疗原则。4、简述睾丸肿瘤的病理分类和治疗原则。5、简述阴茎癌的主要病因和预防措施。第41章泌尿、男生殖系统肿瘤