临床思维训练

临床思维训练仁济临床医学院心内科张琪我们将要面对的什么？……作为一名临床医生，当采集完病史，做完体格检查，以及初步实验室检查后，如何对这些资料进行分析，这需要我们有较强的临床思维，这种思维的训练和培养对我们在临床医疗工作以及科研上都将具有重要的意义。男性，68岁主诉：头晕6月，伴晕厥2次病例病例现病史：患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑朦，1—3分钟后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。既往史：有高血压史5年病例体格检查：•常规检查•T36.8℃P50次/分R20次/分BP138/98mmHg病例体格检查神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。实验室检查血红蛋白117g/L，红细胞4.2x1012/L，血小板165x10/L．白细胞7.2x109/L，中性0．75，淋巴0．25，红细胞沉降率(血沉．ESR)25mm/h。尿比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。粪镜检阴性。血糖4.7mmol/L，肝功能正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白26．5g/L，抗链球菌溶血素0(Aso)500u/L心电图心电图心电图x线胸片左心影稍扩大心脏超声主诉：头晕6月，伴晕厥2次•现病史：患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑朦，能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。•既往史：有高血压史5年•T36.8℃P50次/分R20次/分BP138/98mmHg？？？？？………….怎么办？丰富的资料可以给诊断和治疗带来很大的帮助，但对初学者而言往往无从入手，如何分析整理，这就需要良好的临床思维能力。经验之谈由点入手由点及线由线成网一网打尽点点的特点特殊—与众不同关键—如无则其他皆不成立强调—会在叙述者和记录者中反复出现相关—往往是患者就诊的原因寻点大法主诉——“阿是穴”主诉是患者就诊的原因，也是疾病所表现出来的最主要症状，与疾病的关系最密切。主诉：头晕6月，伴晕厥2次特殊！关键！强调！符合点1复习病史，寻找符合点时间症状变化类似及相关症状如何缓解其他疾病的影响现病史：患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑朦，1—3分钟后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。既往史：有高血压史5年时间症状变化类似及相关症状其他疾病符合点2到体格检查里找符合点与症状相关系统的检查最重要望、触、叩、听相邻器官远端器官神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。主要—心心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音相邻—肺两肺呼吸音清远端器官神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。符合点3实验室检查里有没有相应器官的重要检查全身检查是否有特殊检查胸片—心脏超声—心电图—心电图是特殊点心电图特点：慢！快速联想诊断学的内容诊断学心电图心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常有哪些？窦缓窦性停搏窦房阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞……….本例心电图特点：1.P-P间期、R-R间期规则；2.P波与QRS波群无关III度房室传导阻滞线把已经得到的信息与以往学习的知识联系起来，通过复习回顾，使得到的信息更加详细，更加充实。•学科之间的联系：诊断学—内科学诊断学—解剖学--生理学—病理学•症状与疾病之间的联系晕厥—心脏晕厥—中枢神经系统晕厥—其他注意！线上各点需有明确的相关性；有效地剔除无关的支线；适当保留一些可能有用的虚线。例：从心电图开始心电图提示III度房室传导阻滞心脏传导系统窦房结房室结房室传导……还记得解剖吗如何传导从解剖学到生理学基础生理学动作电位去极化复极心肌细胞收缩细胞自律细胞离子通道自律细胞去极化自律细胞复极化自律细胞和收缩细胞的动作电位病理有没有关系动脉粥样硬化？心肌肥厚？从诊断学到内科学缓慢性心律失常病窦综合征高度房室传导阻滞冠心病退行性变化其他晕厥—心脏缓慢性心律失常快速性心律失常心搏骤停肥厚型梗阻性心肌病风湿性心瓣膜病急性冠状动脉闭塞……晕厥—中枢神经系统脑梗塞脑出血TIA脑肿瘤晕厥—其他颈动脉狭窄颈椎病耳源性体位性………网将整理后的各条线进行综合分析，寻找一个或多个结合点，使得所收集的信息产生有机的联系，同时要做到重点突出，脉络清晰。注意：点之间的关系如何诊断可以明确吗是否有助于鉴别有无异常情况诊断心律失常，III度房室传导阻滞治疗篇如何治疗先要定个原则，如何定维持生命体征的平稳防止疾病进一步进展要紧紧围绕诊断进行治疗有效治疗和防止并发症并重对治疗过程中的可能情况有初步预计重视一级和二级预防治疗1有无紧急情况需要处理生命体征的保持是一切治疗的前提最短时间作出生命体征的评估最短时间找出可能影响生命体征的因素最短时间采取维持生命体征的措施本例患者评估：晕厥—III度AVB—致命？因素：近期发作—目前心率—目前症状措施：药物—异丙肾上腺素临时起搏心电监护治疗2一般处理生命体征监测氧气水、电解质平衡饮食健康宣教……..治疗3药物治疗哪些可用可用的有何注意长期应用的注意事项那些不可用辅助药物缓慢性心律失常的药物治疗常用药物：拟交感神经药物，抗心律失常药物紧急使用或者短暂使用药物治疗有可能挽救患者的生命对需长期治疗的患者不宜使用药物治疗治疗3还有没有其他治疗方法复习前面的基础，III度房室传导阻滞起搏适应证心脏传导阻滞伴有下列症状之一、任何解剖部位的三度房室传导阻滞：因房室传导阻滞导致心动过缓出现临床症状者心律失常和其它疾患需要药物治疗，而这类药物将导致症状性心动过缓心脏停搏时间大于或等于3秒，或任何在清醒状态下逸搏节律低于40次/分，无症状的患者房室结导管消融术后患者术后房室传导阻滞不能自行恢复伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病如强直性肌营养不良，Kearns-Sayre综合征，Erb’s肌营养不良（肢－带肌）和外周肌肉萎缩提高篇心脏传导系统—心律失常—起搏器起搏心电图如何分析起搏心电图如何分析精深篇还有没有更好的方法分子生物学基因治疗起搏还有没有更多的是生理起搏吗？房室同步？心尖起搏还是流出道起搏？心率变时性？……总结由点到面，找到突破口推此及彼排除鉴别综合思考联想深入思考诊断全面吗？鉴别足够吗？治疗有效吗？长期疗效如何观察？………..推荐书目搞懂了吗？