血液灌流的枸橼酸抗凝2016.1.3

血液灌流的枸橼酸抗凝泰山医学院附属医院急诊医学科程岳雷抗凝的原则•以最低剂量的抗凝剂，达到所需抗凝效果，从而保证血液灌流的正常运行•减少出血等并发症好的抗凝剂有商业化成品价格低廉并发症少简单可靠的监测成熟可行的方案半衰期短有拮抗剂抗凝的种类全身抗凝•普通肝素•低分子肝素•萘莫司他（nafamostat）•水蛭素（Hirudin）•前列环素•阿加曲班（Argatroban）局部抗凝•局部枸橼酸•局部肝素—鱼精蛋白枸橼酸抗凝的历史及相关推荐（1）局部枸橼酸钠抗凝（RCA）1961年Moroto等首次报道应用枸橼酸钠局部抗凝进行血液透析。1983年Pinnick等将该技术用于高危出血患者，使用枸橼酸钠局部抗凝和无钙透析液及在透析器后补充钙剂，引起透析界的关注。（2）枸橼酸(又称柠檬酸)作为一种新型的抗凝方式，具有价格低廉、安全有效等多方面优势，是目前血液净化较为推崇的局部抗凝药物，在2012年推出的关于急性肾损伤(AKI)的改善全球肾脏病整体预后组织(KDIGO)指南中已成为CRRT抗凝的首选推荐。（3）KDIGO指南推荐首选枸橼酸钠（4）英国重症监护协会指南评价a）是CRRT最理想的抗凝选择；b）与传统肝素与低分子肝素相比，枸橼酸具有出血风险小、滤器管路寿命长的优势；c）对于具有出血风险的患者尤为适用。（5）挤压综合征诊治专家共识推荐CCRT治疗中的抗凝方案选择：条件允许下，推荐优先应用枸橼酸局部抗凝！枸橼酸钠物理特性别名：柠檬酸三钠化学名：2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物分子式：C6H5Na3O7.2H2O分子量：294.10物理特性：含水柠檬酸钠,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐,且易溶于水，难溶于乙醇。具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能力。枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸枸橼酸钙肝脏、肌肉、肾脏皮质三羧酸循环碳酸氢根Ca2+枸橼酸具有即刻性，不具有延续效果，体内代谢快，30min代谢完全；代谢为生理性，无残留；生物相容性好；对其他各项凝血因子都无影响。枸橼酸抗凝效果佳；出血风险小；不昂贵；有拮抗剂，过量容易纠正；监测方法简便，易于实施。安全有效性1.枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒，能补充钠离子的特性。与肝素抗凝相比，枸橼酸钠相对安全，由于枸橼酸钠抗凝对全身凝血影响很小，几乎没有出血并发症发生。PinnickRV报道体外血液枸橼酸钠浓度2.5~5.0mmol/L即可达到充分的抗凝效果，体内血枸橼酸浓度＜1.4mmol/L是安全的。2.BrohpyPD在美国的7个透析中心给138例患者行CRRT治疗，局部枸橼酸钠抗凝组和不用抗凝剂组，与肝素抗凝组比较，使用肝素和枸橼酸钠抗凝平均滤器和透析管路的寿命没有差异，比不用抗凝剂组明显延长，但局部枸橼酸钠抗凝引起威胁生命的出血并发症明显减少。3.Janssen报道,枸橼酸抗凝与普通肝素抗凝相比,肝素使系统凝血指标全血活化凝血时间（WBACT）,包括滤器中WBACT都延长10%,而枸橼酸抗凝则可使滤器中WBACT延长达30%～100%,系统WBACT并不延长。说明枸橼酸抗凝效果好,又不影响系统凝血状态。4.高危出血倾向患者行血液净化如何抗凝是非常棘手的问题。常用的肝素/低分子肝素有加重出血的危险,而无肝素治疗则很难保证治疗的顺利进行。枸橼酸抗凝最早用于血制品及体外循环抗凝治疗,1983年Pinnick用于血液透析抗凝,是一种非常理想的方法。枸橼酸根通过络合滤器血液中离子钙,生成枸橼酸钙,使离子钙减少,从而抑制凝血过程,达到抗凝目的,而在外周静脉血中补充足够的离子钙,可使体内凝血过程恢复正常,这样既能达到体外循环抗凝,而无全身抗凝作用。枸橼酸根进入体内后在肝脏内参加三羧酸循环,很快被代谢为碳酸氢根,不会有遗留效应。除此外,与普通肝素相比,生物相容性好,避免肝素引起的血白细胞、血小板下降,抑制粘附分子表达。开展该项技术的必要性与可行性中毒是急诊科常见的病症之一，特别是急性中毒患者，并且呈逐年上升趋势。急性中毒的血液净化（床旁血液灌流）治疗是救治急性中毒的最有效措施之一，随着医疗技术的不断发展和血液净化技术的床旁开展，血液灌流已成为救治重度药物中毒的重要手段。多数中毒患者存在中毒性高危出血倾向、酸中毒等。此时常用的肝素/低分子肝素有加重出血的危险，而无肝素治疗则很难保证治疗的顺利进行。枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒的特性，即在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局部离子钙浓度，有效抑制凝血过程，当血液回输至体内前，补充足够的离子钙，使机体凝血功能保持正常。这样既可以起到体外循环抗凝作用，又不至于影响机体内凝血功能。因枸橼酸抗凝过程中需监测凝血机制、酸碱程度、钙离子浓度等指标，因此可以使床旁快检（POCT）及血气分析仪得到更有效的应用。枸橼酸抗凝的原理•螯合离子钙•过程可逆血液进入体外管路时加入枸橼酸枸橼酸螯合作用，使体外循环中的Ca++↓，血不凝在血液回端补充Ca++使回到体内血的凝血象接近正常ACD-AVVPVPASAD10%Ca-GS血液灌流枸橼酸局部抗凝示意图糖钙/氯化钙枸橼酸ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=1.2–1.5xBFR(ml/min)例如BFR=120ml/minACD-A泵速=144–180ml/hr枸橼酸局部抗凝方案ACD-AVVPVPASAD10%Ca-GS准备10%Ca-Gs及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端10%Ca-Gs初始泵速为8.8–11.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%若为10%CaCl，约为ACD-A泵速的2%)枸橼酸局部抗凝方案ACD-AVVPVPASAD10%Ca-GS举例说明血液灌流血流速度为150ml/minACD-A初始速度=150ml/min×2%×60=150×1.2=180ml/hrCa-GS剂量速度=180ml/hr×6.1%=11ml/hrCaCl剂量速度=180ml/hr×2%=3.6ml/hrmin↓hr抗凝监测，并发症及处理动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00–1.20mmol/L静脉标本滤器后管路游离钙0.20–0.40mmol/LACD-AVVPVPASAD10%Ca-GS游离钙监测体外体内体外低体内正常开始后30min监测一次离子钙，随后1h监测一次，共3次（开始）（结束）30min30min30min30min30min监测频度静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr每次更换输液部位或管路后30～60min内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内)必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)若因病情需要停止血液灌流(如诊断,更换导管,手术,凝血或更换管路),应在重新开始时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速若HCO3-增加10mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%30～60min后测定HCO3-若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%主要原因枸橼酸转化为HCO3-(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3-)次要原因溶液含有35mEq/LHCO3-消化道丢失含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷生理盐水(pH5.4)若患者血Na+上升10mEq/L或155mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%30～60min后测定血Na+若测定结果仍不正常输注5%GS总钙增加,而游离钙不变或降低枸橼酸负荷超过肝脏代谢治疗降低或停止枸橼酸10～30min然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷•肝功能障碍•碱负荷过多代谢性碱中毒•Na+过多高钠血症•没有补充足够Ca++•最危险低钙血症•罕见，见于严重肝衰•Ca-Ci复合物积聚高钙血症Na3Citrate+3H2CO3CitricAcid+3NaHCO33H2CO3+H2O+3NaHCO34H2O+6CO2局部枸橼酸抗凝的并发症血液灌流治疗是药物中毒重要的治疗手段充分抗凝是保证血液灌流疗效的重要措施局部枸橼酸抗凝有效,安全,禁忌症少