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肝硬化护理(CirrhosisofLiver,LC)上海交通大学附属仁济南院消化内科林莹学习目标：熟悉肝硬化的病因、临床表现及治疗原则掌握肝硬化的并发症及护理措施了解肝硬化的健康教育定义是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因引起的慢性进行性弥漫性肝损伤。病因及发病机制病毒性肝炎酒精中毒日本血吸虫病药物或化学毒物胆汁淤积循环障碍5病因病毒性肝炎:乙型最常见6酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力，乙醇及其中间代谢产物乙醛酒精性肝炎肝硬化病因7病因胆汁淤积慢性心衰、缩窄性心包炎循环障碍肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化8各种病因反复作用肝脏肝功能减退门静脉高压肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生将肝小叶重新分割形成假小叶再生结节形成肝硬化发病机制9病理特点广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。10肝小叶模式图中央静脉肝小叶肝动脉门静脉11正常肝小叶纤维增生假小叶血管闭塞扭曲正常肝脏肝硬化14代偿期2失代偿期1肝硬化有哪些临床表现呢肝功能减退门静脉高压临床表现——肝功能代偿期早期症状较轻，缺乏特异性症状：乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛体征：消瘦肝、脾轻度肿大实验室检查：肝功基本正常临床表现——肝功能失代偿期肝功能减退1.全身症状2.消化道症状3.贫血出血4.内分泌失调门脉高压1.脾大脾亢2.侧支循环建立与开放3.腹水临床表现——肝功能失代偿期肝功能减退（1）全身症状：肝病面容（2）消化道症状食欲减退消瘦乏力肝病病容厌食黄疸临床表现——肝功能失代偿期肝功能减退（3）出血：凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加有关贫血：营养不良、肠道吸收障碍、胃肠失血、脾功能亢进临床表现——肝功能失代偿期肝功能减退（4）内分泌失调：雌激素肾上腺皮质功能醛固酮抗利尿激素色素沉着蜘蛛痣肝掌男性乳房发育临床表现——肝功能失代偿期门脉高压21门脉高压症脾大脾亢侧支循环建立与开放食管胃底静脉曲张：破裂出血腹壁静脉曲张：水母头状痔静脉扩张腹水？22三侧支循环超过200mmH2O时，消化器官和脾的回心血液流经肝受阻，导致门-体侧支循环。超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。23腹水：最突出的临床表现1.形成的机制：门静脉压力增高；低白蛋白血症；淋巴液生成过多继发醛固酮增多；抗利尿激素分泌增多；2.表现：蛙腹行走困难呼吸困难脐疝、胸水临床表现—并发症上消化道出血：最常见的并发症肝性脑病：最严重的并发症感染肝肾综合征（功能性肾衰）原发性肝癌体液平衡失调肝肺综合征25临床表现—并发症上消化道出血：最常见的并发症常突然发生1.表现：呕血、黑便2.后果：休克或诱发肝性脑病3.原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜糜烂食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎26临床表现—并发症肝性脑病为最严重的并发症,最常见的死亡原因27临床表现—并发症肝肾综合症（功能性肾衰）特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症临床表现—并发症原发性肝癌短期内肝迅速大持续性肝区疼痛或腹水呈血性考虑临床表现—并发症电解质、酸碱平衡紊乱低钠：摄入不足、利尿、放腹水低钾低氯与代碱：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病辅助检查血常规：全血细胞减少肝功能：失代偿期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置腹水检查:一般为漏出液影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小、腹水情况。内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。免疫功能检查治疗要点—腹水治疗限制水、钠的摄入：1.钠盐：氯化钠1.2g-2g/日2.水：1000ml/日显著低钠血症500ml/日利尿剂：安体舒通、速尿原则：联合，小剂量开始，速度宜缓，防止低钾及诱发并发症，体重下降0.5kg/天利尿剂量不宜过大，速度不宜过快治疗要点—腹水治疗放腹水适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎放液量：初次小于3000ml/次以免诱发肝性脑病33治疗要点—腹水治疗提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等腹水浓缩回输手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等常用护理诊断1.营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。2.体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引起的钠水潴留有关。3.活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水有关。4.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病35护理措施休息与活动代偿期：增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧可参加轻量工作，但避免过度疲劳。失代偿期：以卧床休息为主饮食护理1.原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素戒除烟酒，避免刺激性食物2.能量来源：以碳水化合物为主。3.蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉）4.维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维生素和维生素注意：1.血氨升高——限蛋白质腹水——限制水钠,盐每天小于2克曲张静脉———食菜泥、肉末等软食。2.禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。3.进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。4.药物：片剂磨成粉状，水冲服。5.避免使腹压突然升高的动作。皮肤护理1.保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）2.沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。3.不抓挠皮肤，以防感染。4.止痒：高糖、维生素C。病情观察1.观察腹水和下肢水肿的消长2.监测电解质及酸碱平衡3.并发症观察用药护理利尿剂：观察记录尿量、体重、水肿、血压。每天减轻体重小于0.5千克不良反应：（1）脱水症状：口渴、口腔粘膜干燥、低血压。（2）低钠血症：肌无力、抽筋和头晕眼花。（3）低血钾：疲劳、恶心呕吐、尿量增加、心律失常。（4）高血钾：焦虑、腹痉挛、心律失常。腹水护理1.休息与体位：大量腹水取半卧位2.饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量3.观察利尿剂的效果和不良反应4.观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重5.避免腹内压骤增的情况6.皮肤护理：预防压疮7.限制水盐的摄入无盐、低盐饮食钠：500～800mg，盐：1.2～2.0g水：小于1000ml/d少食高钠食品：咸肉、酱油、含钠味精、罐头食品多食低钠食品：谷类、瓜茄类、水果等保健指导帮助病人和家属了解本病有关知识保证身心休息遵守饮食原则，预防感染按医师处方用药家属应理解和关心病人部分脾栓塞术（PSE）部分脾栓塞术(Partialsplenicembolization，PSE)是指经股动脉选择性插管至脾动脉的脾支,注入药物栓塞脾动脉的分支,造成部分脾梗塞,达到部分脾“切除”的效果。该方法保留了部分脾组织及脾脏的免疫功能,优于传统的外科脾切除术。目前已广泛用于脾功能亢进的治疗,逐步成为外科脾切除术的替代疗法。脾动脉栓塞后反应脾栓塞综合征（SES）：包括疼痛、发热、恶心呕吐、呃逆、一过性肝功能损害、麻痹性肠胀气等。术后并发症：包括感染、脾脓肿形成、肝功能衰竭等。1.疼痛：a.原因：①所栓塞脾组织缺血坏死导致②炎症介质释放，作用于神经纤维产生疼痛。b.处理：强调预防性用药。常用：曲马多、吗啡、哌替啶等，口服或者静脉用药均可。c.为防止应激性溃疡的发生，应常规予以制酸剂保护胃粘膜。2.发热：a.原因：坏死物质的吸收,大量内生致热源进入血液，引起体温上升。发热在术后5d内发生,多在前3d,可持续1～2周甚至更长时间,体温多在38.5℃以内。b.处理：中、低热予以物理降温等对症处理即可，若长时间的高热，需排除并发其他部位的感染以及脾脓肿的可能。3.呃逆：a.原因：脾周渗出液刺激隔肌或膈神经引起膈肌阵发性痉挛。b.处理：一般不需特殊处理，多数3天左右即自然缓解。小结肝硬化是肝脏弥漫性硬化，病理特征是假小叶形成肝硬化失代偿期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现肝功能损害主要表现为消化道、血液、内分泌功能异常门静脉高压导致脾大、腹水、三个侧支循环开放治疗、护理重点是饮食护理和并发症处理50疼惜自己从肝脏开始