最新：产科麻醉-文档资料

产科麻醉的特点与要求生理性变化大妊娠合并症（心脏病）和并发症（妊高症、子痫），麻醉管理困难麻醉前用药和麻醉药物急诊、急症多，要力保母婴安全孕妇生理变化1.循环系统2.呼吸系统3.血液系统4.消化系统5.内分泌系统6.代谢的变化循环系统的变化血容量增50%心脏功能性杂音，早搏血流动力学血管阻力，仰卧位低血压综合征呼吸系统呼吸道毛细血管扩张充血、皮下脂肪堆积（相对短颈、下颌被动活动受限，插管困难）腹式呼吸受限，以胸式呼吸为主过度通气分钟通气量增加50%功能残气量降低10%~20%分娩镇痛对母婴皆有利血液系统Hb125g/L109g/LHct40%33%WBC10000~12000/uL高凝倾向Fb2~4g/L5~6g/L消化系统胃肠道张力降低，排空缓慢（41%有胃内残留）胃液分泌增加食道下段括约肌松弛胆碱酯酶活性降低所有产妇均应按饱胃对待内分泌系统垂体神经垂体/腺垂体甲状腺40%~70%孕妇腺体增大甲状旁腺低钙血症胰腺胰岛素/抗胰岛素PRL/Cortisol肾上腺皮质肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）代谢的变化BMR15%~20%氧耗量20%~30%糖代谢利用率，糖耐量，糖原储备脂肪母体储藏能量的主要方式血浆蛋白稀释性低渗，γ球蛋白转运水电解质Na+/K+/Mg2+/Ca2+/HCO3-/HPO32-常用麻醉药物麻醉性镇痛药吗啡、哌替啶（杜冷丁）、芬太尼、镇痛新（喷他佐辛）、瑞芬太尼镇静药非巴比妥类：安定、咪达唑仑、氯丙嗪、异丙嗪（非那根）巴比妥类：硫喷妥钠（戊硫巴比妥钠）全身麻醉药氯胺酮、异丙酚、氧化亚氮、氟烷/恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷肌松药琥珀胆碱、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵局麻药酯类/酰胺类哌替啶（Pethidine）临床较常用，肌注时胎儿体内浓度较低促进宫缩，缩短第二产程危险时间窗：胎儿娩出前1~4小时间隙呼吸抑制：哌替啶的代谢产物哌替啶酸、去甲哌替啶、去甲哌替啶酸芬太尼（Fentanyl）起效快，半衰期短，肌注50~100μg或静注25~50μg，镇痛作用维持30~60分钟。但有研究认为新生儿纳洛酮使用率明显升高最长用于硬膜外连续分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响，临床上应用很广瑞芬太尼（Remifentanil）瑞芬太尼是一种作用强、时效短的μ受体激动剂非特异性酯酶代谢，持续使用无蓄积效应可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用临床应用时间尚短，需进一步证明曲马多（Tramadol）作用于μ受体，非麻醉性镇痛药，镇痛效价为吗啡的1/10起效慢，持续时间长，4~6小时分娩时单次静注100mg曲马多，对母婴无明显影响安定（Diazepam）用于产妇分娩过程中镇静和抗焦虑易通过胎盘，可诱发核黄疸（游离胆红素增高）胎儿血浆蛋白结合率较高，半衰期较长可导致新生儿镇静、肌张力降低、发绀以及应激功能减退咪达唑仑（Midazolam）高度亲脂性，微溶于水易通过胎盘，但比安定少抗焦虑、惊厥作用强有一定的呼吸抑制作用，对血流动力学影响轻微麻醉时只适合不适于硫喷妥钠患者的诱导硫喷妥钠（ThiopentalSodium）产科最常用的全麻诱导药迅速通过胎盘在妊娠妇女半衰期延长2~3倍胎儿脑内浓度低（肝脏代谢），治疗剂量（7mg/kg）不引起新生儿睡眠特别适于胎儿宫内窘迫产妇的全麻诱导（具有胎儿脑保护作用）氯胺酮（Ketamine）有较强的镇痛作用、可增强子宫肌张力和收缩力1~1.5mg/kg对新生儿无抑制作用，偶可引起肌张力增强和激动不安（2%）2mg/kg以上的氯胺酮抑制胎儿呼吸兴奋心血管中枢，大剂量时直接抑制心肌收缩力禁用于有精神病史、妊高症或先兆子宫破裂的孕妇依托咪酯（Etomidate）循环稳定，对心肌抑制不明显插管应激反应较强烈短暂肌颤，可以使用安定类药物阻断适用于低血压、心功能较差的孕妇氟烷/恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷与浓度相关的宫缩抑制作用，易引起子宫出血七氟烷、地氟烷血流动力学较稳定50%氧化亚氮复合低浓度强效麻醉药（0.5%氟烷或1%以内的安氟烷、异氟烷），麻醉效果好，对宫缩影响轻，对新生儿没有明显影响肌松药在临床剂量下，由于各类肌松药都具有高度水溶性和离解度，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药，均不容易透过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响局麻药常用布比卡因（0.5%）、利多卡因（2%）、罗哌卡因（0.75%、1%）运动-感觉阻滞分离（0.125%布比卡因和0.125%罗哌卡因），适于分娩镇痛剖宫产的麻醉麻醉前评估剖宫产麻醉注意事项麻醉方法高危妊娠产科麻醉麻醉前评估麻醉前病史采集和体格检查对高危产妇，术前产科医师、麻醉医师和其他相关学科医师之间必要的沟通麻醉前/后胎心监测血小板计数血尿常规、出凝血时间、交叉配血预防误吸剖宫产麻醉注意事项妊娠期间呼吸、循环、神经系统发生一系列改变，特别是心血管系统，使得麻醉风险加大麻醉的物质和技术条件必须齐备。为应对潜在风险（如插管失败、镇痛效果不佳、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐等），应准备好相应的药品和器械。剖宫产麻醉注意事项麻醉医师应熟练掌握各种困难气道的处理方法（面罩、喉罩或声门上呼吸装置）、气管切开椎管内麻醉优于全身麻醉维持子宫左移状态，直至胎儿取出去氧肾上腺素优于麻黄碱（改善胎儿酸碱平衡）大出血病例，在可行前提下收集失血，过滤洗涤后回输麻醉方法全麻、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、腰硬联合阻滞（CSEA）各有优缺点硬膜外阻滞常用麻醉方法之一麻醉平面和麻醉时间可控性麻醉平面不超过T8试验剂量阿片药物可增强麻醉效果（芬太尼2μg/ml）蛛网膜下腔阻滞起效迅速、阻滞彻底药量少，中毒可能性小少有阻滞失败或不全麻醉时间有限、易发生低血压麻醉平面的高低和麻醉药用量和穿刺间隙有关，与身高、体重相关性不大预防低血压措施：子宫移位、预充液体蛛网膜下腔和硬膜外联合阻滞兼具CEA和SA优点问题：硬膜外试验剂量测试无效，硬膜外药物渗入蛛网膜下腔（全脊麻？）全身麻醉适于合并大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍等优点：诱导迅速、心血管功能稳定、良好的气道控制第1、5分钟Apgar评分较低，但脐动脉血pH值无明显差别问题：插管失败、返流误吸、新生儿抑制、宫缩乏力全身麻醉管理措施诱导前1小时，口服制酸剂（H2受体拮抗剂）左侧倾斜体位（30°）充分给氧去氮（流量6L/min）手术准备好后开始诱导，减少胎儿影响采用静脉麻醉诱导（异丙酚、维库溴铵等）维持：50%氧化亚氮+0.75%异氟烷或1%安氟烷全身麻醉管理措施避免过度通气胎儿取出后立刻加深麻醉，追加阿片类镇痛药，吸入麻醉药继续维持低浓度，以免影响宫缩清醒后拔管高危妊娠麻醉-前置胎盘和胎盘早剥前置胎盘和胎盘早剥问题：–前置胎盘：出血倾向，休克–胎盘早剥：出血、胎儿宫内窘迫、休克、凝血系统激活、DIC高危妊娠麻醉-前置胎盘和胎盘早剥母婴稳定时，选择椎管内麻醉不稳定需紧急手术时，选择全身麻醉注意事项：–提前制酸、平稳诱导、防止误吸（胃管、环状软骨）–2条以上外周静脉或开通中心静脉–CVP、IBP、尿量监测–积极支持治疗高危妊娠麻醉-妊高症妊娠水肿妊娠高血压妊娠蛋白尿先兆子痫子痫并发心衰、脑出血、胎盘早剥——重度妊高症高危妊娠麻醉-妊高症首选连续硬膜外麻醉休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血障碍——全麻注意事项：全面评估病情可能存在不同程度低血钠、低血容量术前用药：硫酸镁、利血平平稳诱导、减少应激、血压合理、充分给氧监测心、肺、肾、脑、凝血功能、动脉血气新生儿急救措施的准备高危妊娠麻醉-羊水栓塞剖宫产术中最严重的并发症过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、DIC表现：产妇突然出现明显呼吸困难、紫绀，然后迅速昏迷、休克、DIC，发病迅猛，严重者惊呼一声即心脏骤停，常来不及进行相关实验室检查患者已死亡，可首先有短暂的寒战、烦躁不安、呕吐等症状，需警惕迅速判断，立即抢救高危妊娠麻醉-羊水栓塞根据典型的临床表现，迅速判断！不可坐等相关辅助检查结果！抢救措施：–抗过敏：大剂量皮质激素（常用氢化可的松），钙剂–控制呼吸，充分给氧，胸外按压–解痉：呼吸道（氨茶碱、阿托品）、肺动脉（罂粟碱、阿托品、酚妥拉明）–抗休克，扩容、纠酸、血管活性药物–防治DIC：尽早（10min以内）使用小剂量肝素（0.5~1mg/kg），积极适量输注纤维蛋白原（或冷沉淀）、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板、红细胞–积极防治心衰，强心、利尿、脱水，保护脑、肾脏功能–产科其它支持治疗椎管内阻滞（镇痛）对分娩方式的影响安全、有效不影响第一、二产程进展、不增加镇痛相关的剖宫产概率