常见手外伤的诊断及治疗

常见手外伤的诊断及治疗长治市人民医院王鑫手外科基础解剖知识手外科查体常见手外伤处理原则及方法1.手、手指皮肤缺损2.肌腱损伤3.指骨、掌骨骨折手外科基础解剖知识1.骨骼2.神经3.血管4.肌肉5.肌腱手正面观手掌浅层正面观大小鱼际肌神经支配蚓状肌功能神经支配深、浅屈指肌腱止点，功能手背神经支配伸肌腱解剖掌浅、深弓组成、分支正中、尺神经走形及其分支，神经支配手背神经分布手部皮神经分布手背中央一条线桡尺神经分两边手掌桡侧属正中尺侧归尺一指半手外科查体依据手外伤部位进行相应的体检必须结合损伤性质（陈旧性示指屈肌腱损伤）肌腱损伤检查神经损伤检查血管损伤检查肌腱检查神经检查1.根据神经感觉支配范围查体2.根据所支配的肌肉运动查体手部皮神经分布手背中央一条线桡尺神经分两边手掌桡侧属正中尺侧归尺一指半尺神经损伤查体2.Froment试验：拇、示指用力相捏时，不能做成圆圈，而是方形，即拇指、指间关节过伸、掌指关节屈曲、手指远指间关节过伸畸形，提示前骨间神经或尺神经卡压。3.Wartenberg试验：小指不能内收为阳性。提示尺神经损伤。正中神经损伤查体损伤部位感觉运动桡神经损伤查体损伤部位感觉血管检查Allen’stest：握拳后，手部驱血，将尺、桡动脉按压后，手放松，此时手苍白。将其中一根动脉放松观察手部充血情况。同样重复另一侧。判断手部血供的主要来源。观察指端血运手开放性损伤的处理原则损伤组织的全面判断彻底清创预防感染尽可能恢复手部解剖的连续性妥善的闭合伤口伤手合理的制动和包扎伤手早期进行功能锻炼常见手外伤的处理原则及方法指甲部损伤指端损伤手、手指皮肤缺损手指、手部皮肤脱套伤肌腱断裂指骨、掌骨骨折指甲部损伤指甲损伤甲下血肿引流甲床裂伤缝合术甲床缺损、撕脱的处理末节指骨骨折甲根翘出的复位缝合术指端损伤无指骨外露的指端缺损伴随指骨外露的指端缺损短缩缝合术原位缝合适应于指端1CM以内的离断伤，远端无挤压和捻挫V-Y推进皮瓣适应于修复小面积手指远端横行缺损掌侧皮肤推进皮瓣缝合术邻指皮瓣鱼际皮瓣前臂交臂皮瓣术腹部皮瓣外伤后拇指指腹缺损，行腹部带蒂皮瓣修复随访示、中、环、小指挤压伤，骨外露。为保留长度及功能，选择腹部带蒂皮瓣修复术后4周断蒂后期随访皮肤脱套伤处理原则评估损伤程度原位缝合处理：反取皮植皮皮瓣、包埋行骨折固定、肌腱吻合、反取皮、游离植皮术术后10天皮片大部成活肌腱损伤肌腱修复的原则首先,在急诊一期修复指屈肌腱损伤时应做到:(1)无损伤操作,不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端;(2)注意保护腱鞘及腱旁组织,争取一期修复;(3)选择损伤小、组织反应轻的针线及对肌腱血供影响小、抗张力强度大的缝合方法;(4)缝合后要求缝合口表面光滑平整。这4点是预防术后肌腱粘连的基本措施。屈肌腱分区（一）深肌腱抵止区（Ⅰ区）从中节指骨中份至深腱抵止点。（二）腱鞘区（Ⅱ区）从腱鞘开始至指浅屈肌的附丽处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。（三）手掌区（Ⅲ区）腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。（四）腕管区（Ⅳ区）九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。（五）前臂区（Ⅴ区）从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。四、伸肌腱解剖（一）伸肌腱止点断裂多为戳伤，远侧指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形，部分病人伴有撕脱骨折。（二）伸肌腱中央束断裂屈指时，近侧指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴中央束断裂。正常中央束与两侧均在手指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形。手术方法各区修复要求：关于各区的修复方法,临床上主要是对Ⅱ区持有不同观点,其余各区修复方法进展不大。Ⅰ区指深屈肌断裂在离止点1cm以内者可直接吻合,或行肌腱前移。Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想,修复后极易产生粘连。有学者认为单纯指浅屈肌断裂可不吻合,伴指深浅屈肌断裂时,只吻合指深屈肌,切除指浅屈肌。Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌,蚓状肌不需缝合,否则可能引起手部蚓状肌亢进现象;Ⅳ区所有屈肌腱损伤均应修复,但须将腕横韧带作完全或部份切除;Ⅴ区所有屈肌都应早期修复,但在这一平面的滑膜覆盖必须切除一些。常用的肌腱吻合方法改良kessler缝合法改良bunnell缝合法编织缝合法屈肌腱寻找方法1.屈曲手指找远端2找到远端后,按解剖的对应关系寻找相应肌腱的腱鞘,自鞘内用长的血管钳探查夹取,取出后用针头固定3.寻找有腱鞘内有血肿的部位4如依然找不到,可采用挤压前臂屈肌群的方法,期望肌腱断端露出5如上述方法都没奏效,可采用远离创口,按肌腱的走行方向切开深筋膜,逐一挑起各屈肌,找到断端后回纳.伤口延长切口设计禁止切口垂直跨越手掌及其手指横纹，如原始伤口为上述情况，应在缝合时设计Z字成形皮瓣术后早期支具保护下功能锻炼伸肌腱损伤常见的延长切口设计指骨、掌骨骨折掌骨、指骨骨折处理谢谢