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天津第五中心医院肾内科关注透析慢性并发症——继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进(secondaryhyperpara-thyroidism，SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素(parathygland，PTH)引发的综合征，SHPT主要见于慢性肾功能衰竭(CRF)患者，是影响CRF或尿毒症患者预后的重要并发症之一。因此，加强对尿毒症SHPT的治疗尤为重要。SHPT的临床表现（一）①进行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等。②进行性加重的皮肤瘙痒，可出现皮肤抓痕、皮肤增厚、肤色灰暗；皮肤钙化。③神经毒性和神经肌肉症状PTH的神经毒性作用，可引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变，也可出现近端肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降，影响上肢抬举和走路。④血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低。⑤其它可有骨外组织如心脏瓣膜的钙化、狭窄及关闭不全等SHPT的临床表现（二）④生化检查：高甲状旁腺素血症在肾衰早期即出现，并逐渐加重。碱性磷酸酶（ALP)增高，两者同时升高反映骨高转化状态，对诊断有较大意义；与原发性甲旁亢时血钙升高不同，SHPT血钙浓度降低或正常，血磷浓度升高或正常。如果出现持续性高血钙则往往提示已经形成甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤。SHPT的临床表现（三）⑤X线检查可见骨质弥漫性脱钙或有病理性骨折、骨畸形、骨纤维囊性变、硬化等表现。如颅骨斑点状脱钙、长骨骨质稀疏改变、胸骨畸形、胸腰椎压缩性骨折等。⑥放射性核素断层扫描(ECT)示颈部有放射性浓集区（2～4枚不等），B超可探及颈部低回声结节，CT或MRI可发现颈部低密度影。⑦。PTH对肾脏的作用促进肾近曲小管远端和远曲小管重吸收钙降低肾脏对磷的排泄阈值�抑制肾小管对磷的重吸收活化肾细胞的1羟化酶�促进1,25(OH)2D3的合成PTH对骨、肠的作用促进破骨细胞和骨细胞的溶骨作用,使血钙及磷增高增加破骨细胞和成骨细胞数量,加快骨更新和骨重建抑制成骨细胞的骨胶原的合成,促进骨基质分解通过刺激1,25(OH)2D3的产生间接促进小肠对钙磷的吸收PTH分泌的调节低血钙时在转录和翻译水平促进PTH合成分泌，抑制PTH降解高血钙时抑制腺苷酸环化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌高血磷直接或通过降低血钙间接刺激PTH分泌钙三醇可直接或间接抑制PTH分泌高PTH血症对机体的影响影响钙、磷代谢——肾性骨病对心血管的损害对骨髓、造血系统的损害——贫血对神经系统的损害——尿毒症周围神经炎对免疫功能的影响——易于感染对皮肤、肌肉等等的影响对肾脏的影响肾性骨病的主要病理改变骨吸收增强纤维性骨炎骨样组织增多骨改建活跃铝的沉着骨硬化骨质疏松ß2MG引起的淀粉样变PTH导致心肌肥大PTHrP能促进心肌间质细胞的有丝分裂，增加肌酸激酶活性促进心肌肥大，诱导PKC依赖的途经，促使心肌肥大；尿毒症患者血中PTH↑，AgII也↑PTH对AgII有直接刺激作用离体心肌细胞培养液中加入AgII后，c-myc、c-fos表达上调，同时心肌蛋白合成增加，心肌细胞增大PTH致脂质代谢异常胆固醇↑，甘油三脂↑，脂肪分解↓PTX后这些现象逆转。PTH致糖耐量异常CRF时SHPT患者血中胰岛素水平↑，靶器官对胰岛素敏感性↓，PTX后可改善补钙三醇后，能纠正糖耐量的异常胰岛细胞内ATP含量↓破坏胰导素分泌胰岛细胞内Ca++含量↑PTH糖耐量异常PTH致心血管异位钙化CAMPCa++内流PKCPTHPTX后心肌内钙含量↓，血管钙化恢复心肌内Ca++沉着血管内Ca++沉着PTH导致心肌缺血心肌肥厚，使心肌相对血管密度↓心肌纤维化血管平滑肌细胞功能异常肾素--血管紧张素分泌，使血管收缩PTH使血管异位钙化PTH与血压PTH分泌增加、甲状旁腺重量增加、血浆钙三醇浓度下降、肠道钙吸收减少、肾钙重吸收减少，导致高钙血症控制肾衰患者PTH的合成分泌可降低血压，透析病人行PTX可使血压保持低水平可能机制升高细胞内Ca++PTH影响血管内皮功能和其生长，增加血管僵硬度抑制Na+-H+交换PTH促进贫血发展PTH抑制内源性EPO的产生PTH直接抑制骨髓红系干细胞增殖PTH直接损伤红细胞�缩短其寿命高PTH血症致免疫能力下降临床甲旁亢患者具有较高的恶性肿瘤、白血病和单克隆性丙种球蛋白的发病率原因PTH全段及氨基端能抑制B细胞的增殖PTH显著抑制植物血细胞凝集素（PHA）诱导的T细胞增殖，且阻碍其E玫瑰花结的形成，损害T细胞的免疫反应性PTH抑制B细胞系产生免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。病史长期低钙、高磷病史，尤其是有较长的慢性肾衰及透析史病人血液透析治疗3年和3年以上的病人SHPT发生率分别为19%、40%症状SHPT表现为多系统损害的临床症状骨骼系统、骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等循环系统、心力衰竭、心律失常、高血压血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低；皮肤瘙痒、皮肤钙化、软组织肿瘤样钙化等钙化防御实验室检查血钙磷测定：血钙浓度降低或正常,血磷浓度升高或正常。持续性高血钙提示甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤；高PTH血症血清碱性磷酸酶(ALP)升高：反映骨高转化状态X线：骨质普遍脱钙、病理性骨折、骨畸形、骨质纤维化、硬化等表现甲状旁腺彩超、CT、磁共振成像(MRI)以及发射型计算机断层扫描(ECT)检查可以发现弥漫性或结节样增生的甲状旁腺或甲状旁腺腺瘤。继发性甲状旁腺的治疗对于慢性肾衰合并SHPT早期应用钙剂、磷结合剂、活性维生素D和钙受体激动剂等药物治疗可以维持适当血钙磷浓度、抑制PTH分泌，改善临床症状。尽管积极治疗，仍有50%的严重甲旁亢病人药物治疗不敏感，需要手术治疗甲状旁腺切除术（PTX）手术指征（一）iPTH500pg/ml（美国800），顽固高钙校正钙）或/和高磷血症，ALP持续性增高血钙正常但伴有明显的临床症状，如骨痛、骨折、畸形、囊状骨纤维性骨炎等，或软组织、血管等异常钙化，瘙痒症、心衰、高血压等。手术指征(二）对活性VitD冲击抵抗≥2个甲状旁腺体积≥0.5cm3或直径≥1cm，存在腺瘤或结节（日）肾移植后SHPT出现持续性高血钙3mmol/L,或有骨骼系统症状或尿路结石者甲状腺旁腺切除方式甲状旁腺全摘除术甲状旁腺次全摘除术甲状旁腺全摘除好前臂自家移植术（移植腺体成活的判定——移植侧上肢PTH与对侧之比1.5）甲状旁腺切除术对慢性肾脏病SHPT的治疗效果可以奇迹般的制止骨痛，增加肌力，改善生活质量，免去家人照顾；长期低水平的血钙和血磷，有助于改善营养不良；可以明显改善失眠、躁热、不安腿，抑郁等神经-精神异常；有助于改善心血管病变；使贫血更好纠正术前处理术前常规使用日本日立7600型血生化自动分析仪，以比色法检验血钙(2.1～2.54mmol/L)及血清磷(1.13～1.78mmol/L)；酶法检验血清碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP,40～150IU/L)。使用美国伯乐公司550分析仪酶联免疫吸附法检验全段甲状旁腺激素(intactparathyroidhormone,iPTH,16～62pg/ml，美国DLS公司的intact-PTH10-8000药盒)。患者术前以钙离子浓度为1.5mmol/L的透析液进行血液透析或腹膜透析。术前1周开始口服元素钙1.8g/d及骨化三醇0.5μg/d，术前1天血液透析1次。术后并发症及处理（一）充足补钙，防止“骨饥饿”SHPT患者在成功实施PTX后，随着甲状旁腺激素的下降，骨吸收增加，大量的钙流入骨组织，加上肠道钙吸收减少，最终导致低钙血症的发生。一般在PTX后1周内血钙水平最低[4]，经过补充钙制剂和骨化三醇，以及甲状旁腺移植物或残留组织功能的建立，1周以后血钙水平可以恢复正常[5]。本研究结果也显示在1周以后，血钙水平逐渐恢复正常。临床上低钙血症的发生率可以达到97%[7]，但有症状的低钙血症发病率并不高，约占1/3～1/2[7-8]。本研究有症状的低钙血症约近1/3，主要表现为烦躁，口唇或四肢末梢发麻；少数患者表现为心悸、多汗、肌肉痉挛。值得注意的是，个别患者表现为腹痛、腹泻，还有表现为心力衰竭症候群[9]：喘憋、大汗淋漓、心率增快、双肺水泡音，上述表现在大剂量补充钙制剂和骨化三醇后可以得到迅速缓解。警惕低钙血症以及其带来的低血压导致患者动静脉内瘘的堵塞。术后处理术后继续服用元素钙1.8g/d，将骨化三醇增加至2μg/d；同时以2mg/(kg·h)元素钙的速度静脉点滴葡萄糖酸钙。术后每天检测1～2次血钙，如血钙＜1.8mmol/L或出现疑似低钙血症的相关症状时，立即静注10%葡萄糖酸钙10ml，增加钙制剂和骨化三醇的用量；如血钙＞2.8mmol/L，停止静脉补钙，减少或停用口服钙制剂及骨化三醇。当血钙稳定在正常水平后，每周检测1～2次血钙，停用静脉钙制剂，适当调整元素钙和骨化三醇用量。术后次日患者血液透析时，根据血钙水平调整透析液的钙离子浓度，最大达2.25mmol/L。观察和分析指标收集患者术前最高血iPTH、钙、磷、ALP及术后1月内最低血iPTH和血钙结果，明确手术成功率(成功率定义为术后iPTH下降率＞术前的50%[3])及甲状旁腺切除的数量和病理类型。低钙血症诊断标准为血钙＜2.15mmol/L。观察术后血钙变化，并与患者年龄及切除的甲状旁腺数量和病理类型腺瘤)、术前血iPTH、钙、磷、ALP进行相关分析。统计元素钙和骨化三醇用量术后并发症及处理（二）喉返神经损伤：通常为一过性声音嘶哑，仔细观察病情变化，无需特别处理发病机制(1)低钙血症及钙受体的下调(2)磷潴留(3)维生素D及其受体减少(4)靶器官对PTH反应下降(5)甲状旁腺自主性增生(6)PTH降解改变(7)酸中毒(8)尿毒症毒素等临床表现皮肤：瘙痒1.皮肤钙沉积2.高PTH血症肌肉：肌肉软弱、无力、肌病、断裂。关节：急性关节炎和假性痛风，如肩周炎，影响上肢抬举。骨骼骨痛、骨骼畸形。骨痛常见，多见于承重骨、足跟、髋骨。胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高缩短，甚至脊柱压缩性骨折，骨盆、下肢骨折。BrownTumor棕色瘤：甲旁亢所致囊状纤维性骨炎时在骨内发生并取代骨质的一种巨细胞肉芽肿。转移性钙化血管：透析血管瘘容易栓塞，血管腔狭窄，严重者引起肢端缺血坏死。心脏：严重时可加重瓣膜关闭不全或狭窄，出现明显心脏杂音；心肌钙化可加重心肌病变、心力衰竭；传导束钙化可导致Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度传导阻滞，严重者致阿－斯综合征。肺：致肺间质病，肺部易感染，肺功能减退。胃：顽固性食欲减退，严重者可致胃出血。脑：出现性格变态、脾气古怪，脑功能障碍，脑电图有相应改变。骨髓：呈顽固性贫血，对促红细胞生成素治疗抵抗，血小板功能下降。左前臂转移性钙化左前臂转移性钙化左前臂转移性钙化右食指转移性钙化治疗（一）内科治疗（二）手术治疗手术指征(1)严重的持续性高甲状旁腺激素水平且排除铝中毒。(iPTH)300～800pg／mL。(2)持续性高血钙或钙磷乘积70；(3)影像学检查确认甲状旁腺肿大。任何一个甲状旁腺直径1cm或体积0.5cm3，有丰富的血液供应。(4)伴有骨关节痛、骨折、畸形、囊状骨纤维性骨炎等骨骼系统症状；(5)进行性软组织、血管等异位钙化或瘙痒症、心衰、高血压、钙化防御(以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的临床病变：如皮肤的痛性网状青斑或紫斑、缺血性干性坏死及皮肤溃疡等)。甲状旁腺解剖图甲状旁腺的分布规律异位甲状旁腺据统计，2．5％一15％的患者存在异位甲状旁腺，以