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结直肠癌肝转移-----外科治疗决策昆明医学院第三附属医院云南省大肠癌临床研究中心李文亮概述肝脏是结直肠癌主要转移的器官，仅次于肺癌和乳腺癌III期结直肠癌50％发生肝转移，II期为20％未经任何治疗的肝转移Stangl总结1980－1990年484例肝转移患者独立预后因素：肝转移的范围肝外情况年龄CEA水平肠系膜淋巴结转移中位生存率4－12个月StanglR,etal.Lancet,1994,343:1405–1410一项研究比较能手术切除者病例WaneboHJ,etal.AmJSurg,1978,135:81–85手术有可能是唯一根治性治疗的方法5年生存率26%-50%部分学者提出肝移植方法，但因术后的复发而放弃能手术切除肝转移者仅占10％－20％如何对结直肠癌肝转移的外科治疗进行决策，困扰着每位医师困惑新药新外科技术局部治疗方法转移癌的手术切除率但都没有形成一个统一的最佳治疗策略影响手术效果的因素肝转移灶的大小与数量:5.0cm4个肿瘤切缘:1.0cm肝转移时间原发肿瘤的分期肝外转移灶：肺转移肝门淋巴结的转移年龄性别切除方式对手术的效果并没有影响评分系统•原发灶的淋巴结情况•原发灶手术时间与肝转移出现的时间间隔12m•肝转移数目1；•术前CEA水平200ng/ml；•最大肿瘤的体积5.0cm1985年－1998年美国纽约MemorialSloanKettering癌症中心的1001例影响因素的变化肿瘤大小新辅助治疗了解这些因素的目的对指导外科治疗的决策将起到重要的作用术前评估基本医学条件肝外疾病的程度和肝转移灶的切除率残留肝储备功能腹腔镜术前影像学分期B超CTMRIPET外科治疗的相关问题外科切除的地位和技术认识地位手术切除是使患者获得治愈的最佳选择术前和术中影像学技术的提高肝脏解剖和肝血管的认识新的设备和技术的应用手术的死亡率已降低到3％以下肝切除的方式：楔形切除表面小于5.0cm标准的肝叶切除超过5.0cm的转移灶或多发转移灶共识：扩大切除，只要保证残留肝脏能代偿同时性肝转移的处理确诊时近20％－30％合并肝转移是否行原发灶和转移癌的同期切除？同期切除免除二次手术的痛苦减轻经济负担二期切除生存益处取决于肿瘤的生物学行为而与早期探测没有手术并发症和死亡率较高使隐匿性的肝转移病灶更加明显，减少了同期切除的术后复发率同期切除原发灶能根治性切除转移灶不超过4个，肝切除量小于50％位于升结肠、横结肠及降结肠的肿瘤，能一个切口同时行肠切除及肝肿瘤切除术中发现的肝转移，数量少且多位于肝脏的边缘二期切除直肠癌肝脏多发转移灶者术后复发的再切除问题60％－70％的切除术后患者出现复发，复发的脏器仍然是肝脏多见早期探测技术的发展、新的化疗药物的应用和肝切除技术的进步，重复的肝切除术病例数在不断地增加法国PaulBrousse医院对64例肝复发患者进行了83次数的重复肝切除没有手术的并发症、死亡率和手术出血的增加5年总生存率和无瘤生存率分别为41％和26％超声介入治疗的开展，再次手术的比例逐渐降低，部分已取代手术，成为首选的治疗方法切除术后的辅助化疗高复发率的特点，为了巩固手术治疗的效果和预防肝脏的复发术后单纯的HAI对降低复发和提高生存并没有优越性，而联合系统的全身静脉化疗对降低复发有益处Lorenz等比较了单纯手术组和术后5-FU/FA的HAI组的效果单纯的FUDR肝动脉灌注和HAI联合全身静脉应用5-FU/FA（美国MemorialSloanKettering癌症中心）未来的临床试验应评价HAI联合全身静脉应用OHP或CPT-11的效果术后进行全身静脉化疗EORTC正在进行一项前瞻性研究，评价FOLFOX-4方案提高手术切除率的方法肝脏外科的进步，从技术的角度来讲，肝切除并没有手术的禁区。但临床仍有80％－90％的患者并不能做为候选者来进行手术为了提高手术的切除率，一些新近的治疗策略的单独和联合应用新辅化疗使不能切除的病灶变为可切除病灶对可切除的患者而言，新辅助化疗提高了R0切除的机率和切除范围的缩小评价化疗的敏感性，为后继化疗的调整提供依据全身静脉新辅助化疗在OHP和CPT-11出现前，其治疗效果并不如意现代的化疗方案FOLFOX、FOLFIRI、IROX、XELOX50％反应率提高根治性肝切除率作者n方案切除率反应率BismuthWeinGiacchettiPozzoFalconeLeonardAbad33053151407444475-FU/FA+/-OHP5-FU/FA5-FU/FA+OHPchronoFOLFIRIFOLFOXIRIHAI-FUDR+i.v.OHPFOLFOXIRI--415947.571.5826916113832.5262026术前新辅助HAI肝转移灶主要由肝动脉供血使局部的药物浓度较高可获得较高的局部缓解率分子靶向药物如bevacizumab和cetuximab在不同分期结直肠癌中的临床试验中已显示出较好的治疗效果，其与化疗的联合应用于新辅助治疗的反应率有待临床的验证PVE原理让切除肝脏萎缩而残留肝脏代偿性肥大，提高了手术的切除率和安全性局部消融结论结直肠癌肝转移的手术切除受多种因素的制约肝切除是肝转移癌治疗的金标准和患者唯一可以获得长期生存的选择围绕手术切除所进行的术前新辅助化疗、PVE和局部消融治疗等的决策，都是为了进一步提高手术的切除率临床的个体患者时，应根据患者的具体情况制定出合理而规范的治疗方案共同携手，开创美好的未来！