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1结直肠癌诊疗规范（2010年版）一、概述近年来，随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌（colorectalcancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。其中，结肠癌的发病率上升尤为显著。大多数患者发现时已属于中晚期。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、诊断技术与应用（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状：1．排便习惯改变。2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。3．腹痛或腹部不适。4．腹部肿块。5．肠梗阻。6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。（二）体格检查1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。（三）实验室检查1．血常规：了解有无贫血。2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。3．大便常规：检查应当注意有无红细胞、脓细胞。4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。（四）内窥镜检查直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。2所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查，但以下情况除外：1.一般状况不佳，难以耐受；2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻；3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎；4.妇女妊娠期和月经期。内窥镜检查之前，必须做好准备，检查前进流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗肠，使肠腔内粪便排净。内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差，建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。（五）影像检查1．结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。2．B型超声：超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优越性。3．CT检查：CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前，结直肠病变的CT检查推荐用于以下几个方面：（1）提供结直肠恶性肿瘤的分期；（2）发现复发肿瘤；（3）评价肿瘤对各种治疗的反应；（4）阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；（5）对钡剂检查发现的腹内肿块作出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。4．MRI检查：适应证同CT检查。推荐以下情况首选MRI检查：(1)直肠癌的术前分期；(2)结直肠癌肝转移病灶的评价；(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。5.经直肠腔内超声：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。6．PET-CT:不常规推荐，但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。7．排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。（六）血清肿瘤标志物结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125。3（七）病理组织学检查。病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床情况，确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时，检测肿瘤组织K-ras基因状态。（八）开腹探查如下情况，建议行开腹探查：1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。3．可疑出现肠穿孔。4．保守治疗无效的消化道大出血。（九）结直肠癌的诊断步骤结直肠癌诊断步骤参见附图-1。（十）结直肠癌的鉴别诊断1.结肠癌应当主要与以下疾病进行鉴别：（1）溃疡性结肠炎本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，纤维结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。（2）阑尾炎回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，需注意鉴别。（3）肠结核在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹块、腹泻、便秘交替出现，部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。（4）结肠息肉主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血样便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损，行纤维结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。（5）血吸虫性肉芽肿。多见于流行区，目前已少见。少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵检查，以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检，可以与结肠癌进行鉴别。（6）阿米巴肉芽肿可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊，钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。42.直肠癌应当与以下疾病进行鉴别：（1）痔痔和直肠癌不难鉴别，误诊常因未行认真检查所致。痔一般多为无痛性便血，血色鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行直肠指诊。（2）肛瘘肛瘘常由肛窦炎而形成肛旁脓肿所致。患者有肛旁脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状差异较明显，鉴别比较容易。（3）阿米巴肠炎症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。（4）直肠息肉主要症状是便血，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。三、病理评估（一）标本固定标准1．固定液：推荐使用10～13%中性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。2．固定液量：必须≥所固定标本体积的10倍。3．固定温度：正常室温。4．固定时间：内镜下切除腺瘤或活检标本：≥6小时，≤48小时。手术标本：≥12小时，≤48小时。（二）取材要求1．活检标本（1）核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。（2）每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。（3）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。2.内镜下切除的腺瘤标本（1）送检标本由手术医师展平固定，标记方位。（2）记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。（3）垂直于肠壁，每间隔0.3cm平行切开标本，分成适宜大小的组织块，推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。3.手术标本（1）肠壁及肿瘤①沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材（常规4块），肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次。切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织（常规2块）。②切取远侧、近侧手术切缘。环周切缘按手术医师标记的部分切取。③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、齿状线、肛缘5取材（常规各1块）及阑尾（常规3块：环形2块+盲端1块）；如肿瘤累及上述部位，应当切取充分显示病变程度的组织块。⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，因此病理医师需要对手术标本进行系统检查，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，这是评价全直肠系膜切除手术效果的重要指标。（2）淋巴结建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：全部淋巴结均需取材（建议检出至少12枚淋巴结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚）。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。（3）推荐取材组织块体积：不大于2×1.5×0.3cm。（三）取材后标本处理原则和保留时限1．剩余标本的保存取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材；以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。2．剩余标本处理的时限建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医院自行处理。（四）病理类型1．早期结直肠癌癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结直肠癌（pT1）。WHO消化道肿瘤分类将黏膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内瘤变”。２．进展期结直肠癌的大体类型（1）隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。（2）溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。（3）浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。3.组织学类型（1）腺癌：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③黏液腺癌；④印戒细胞癌；（2）未分化癌；（3）腺鳞癌；（4）鳞状细胞癌；（5）小细胞癌；（6）类癌。4.分级与组织学类型的关系6结直肠癌细胞分级与组织学类型的关系见表1。表1分级与组织学类型的关系分级组织学类型WHO四级分法低级别Ⅰ级Ⅱ级高分化(管状)腺癌，乳头状腺癌中分化(管状)腺癌高级别Ⅲ级Ⅳ级低分化(管状)腺癌，黏液腺癌，印戒细胞癌，未分化癌，髓样癌（五）病理报告内容1.活检标本的病理报告内容和要求：（1）患者基本信息及送检信息。（2）如有上皮内瘤变(异型增生)，报告分级。（3）如有癌变，区分组织学类型。临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检病理不能完全确定浸润深度，故癌变组织可能为局限于粘膜内的癌(高级别上皮内瘤变或粘膜内癌)。2.内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求：（1）患者基本信息及送检信息。（2）肿瘤的大小。（3）上皮内瘤变(异型增生)的分级。如有癌变，报告癌变组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况。pT1、Ⅲ与Ⅳ级分化、脉管侵犯、切缘阳性，临床应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况肠镜下切除已足够，但术后需定期随访。①癌变的腺瘤中有癌细胞浸润穿透黏膜肌层到达黏膜下层(pT1)。②预后良好的组织学特征包括：Ⅰ或Ⅱ级分化，无血管、淋巴管浸润，“切缘阴性”。③预后不良的组织学特征包括：Ⅲ或Ⅳ级分化，血管、淋巴管浸润，“切缘阳性”。④阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。3.手术标本的病理报告内容和要求：（1）患者基本信息及送检信息。（2）大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度。（3）肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)。（4）肿瘤浸润深度(T分期)(T分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的，经新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为肿瘤残留)。7（5）检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期)。（6）近端切缘、远端切缘的状况。（7）建议报告环周切缘的状况（如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性）。（8）脉管侵犯情况(以V代表血管，V1为镜下血管浸润，V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴管)。（9）神经侵犯。（10）K-ras基因状态，确定为复发或转移性结直肠癌时。如无手术切除标本可从活检标本中测定。完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。附：结直肠癌TNM分期美国