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结直肠癌诊疗规范解读（2015年版）即墨市人民医院普通外科（胃肠）王宏波（15092260001）2016-10主要内容•概述•诊断技术与应用•病理评估•外科治疗•内科治疗•放射治疗•肝转移治疗规范•局部复发治疗规范•肠造口的康复治疗•随访概述•流行病学：我国结直肠癌（colorectalcancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万。）其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。•背景：提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。诊断技术与应用•临床表现：早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1.排便习惯改变2.大便性状改变（变细、血便、黏液便等）3.腹痛或腹部不适4.腹部肿块5.肠梗阻相关症状6.贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等诊断技术与应用•疾病史和家族史–大肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。–遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族病史：遗传性非息肉病性结直肠癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。诊断技术与应用•体格检查–一般状况评价、全身浅表淋巴结情况–腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块–直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染诊断技术与应用•实验室检查–血常规：了解有无贫血–尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统–大便常规：注意有无红细胞、脓细胞,粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。–生化及肝功能–结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议检测CA125诊断技术与应用•内窥镜检查:直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变•所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查，但以下情况除外–1.一般状况不佳，难以耐受；–2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；–3.肛周或严重肠道感染；–4.妇女妊娠期和月经期。诊断技术与应用•影像学检查–1．结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择–2．B型超声：腹部超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优越性。–3．CT检查：CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。诊断技术与应用•影像学检查–4．MRI检查：MRI检查的适应证同CT检查。推荐MRI作为直肠癌常规检查项目：(1)直肠癌的术前分期；(2)结直肠癌肝转移病灶的评价；(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。–5.经直肠腔内超声检查：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。–6．PET-CT:不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。–7．排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。诊断技术与应用•病理组织学检查–病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。–确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织Ras基因及其它相关基因状态以指导进一步治疗。诊断技术与应用•开腹或腹腔镜探查术–如下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术：•1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。•2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。•3．可疑出现肠穿孔。•4．保守治疗无效的下消化道大出血。诊断技术与应用•结直肠癌的诊断步骤–结直肠癌诊断步骤参见附图-1。诊断结束后推荐行cTNM分期附图-1结直肠癌的诊断流程（*注：PET-CT不常规推荐）病史、体征体格检查（强调直肠指检）实验室检查：血常规、粪便隐血试验、CEA、CA19-9影像学检查：X线造影、超声、CT/MRI、PET-CT*内窥镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维/电子结肠镜+活检病理疑似病例无法病理确诊或各种急诊情况下可剖腹探查明确诊断确定分期治疗方案见不同分期诊断技术与应用•结直肠癌的鉴别诊断–.结肠癌主要与以下疾病进行鉴别：•（1）炎症性肠病。本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法•（2）阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，需注意鉴别。诊断技术与应用•结直肠癌的鉴别诊断–结肠癌主要与以下疾病进行鉴别：•（3）肠结核。在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出现，部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。•（4）结肠息肉。主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血样便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损，行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。诊断技术与应用•结直肠癌的鉴别诊断–结肠癌主要与以下疾病进行鉴别•（5）血吸虫性肉芽肿。少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵检查，以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检可以帮助鉴别。•（6）阿米巴肉芽肿。可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊，钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。（7）淋巴瘤。好发于回肠末端和盲肠及升结肠，也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似，但由于粘膜相对比较完整，出血较少见。鉴别诊断主要依靠结肠镜下的活组织检查以明确诊断。诊断技术与应用•直肠癌除与以上疾病鉴别以外，尚需与下列疾病鉴别：–（1）痔。痔一般多为无痛性便血，血色鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行直肠指检。–（2）肛瘘。肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。患者有肛周脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状差异较明显，鉴别比较容易。–（3）阿米巴肠炎。症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。–（4）直肠息肉。主要症状是便血，结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。外科治疗•（一）结肠癌的外科治疗规范。–1．结肠癌的手术治疗原则。•（1）全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。•（2）建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。•（3）推荐锐性分离技术。•（4）推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。•（5）推荐遵循“不接触”手术原则。•（6）推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。•（7）对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，则无首先姑息性切除原发灶必要。外科治疗•（二）直肠癌的外科治疗。–直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。内科治疗•内科药物治疗的总原则：必须明确治疗目的，新辅助治疗/辅助治疗或者姑息治疗；必须要及时评价疗效和不良反应,并根据具体情况进行药物及剂量调整。重视改善患者生活质量及合并症处理,包括疼痛/营养/精神心理等。内科治疗•（一）结直肠癌的新辅助治疗。–新辅助治疗目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。•1.直肠癌的新辅助放化疗。•（1）直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。•（2）T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。•（3）T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。•（4）T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，多学科讨论是否可行手术。内科治疗•（二）结直肠癌辅助治疗。–辅助治疗应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后8周内开始，化疗时限应当不超过6个月。内科治疗•（三）复发/转移性结直肠癌化疗。•（四）其它治疗。•1.术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。•2.晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下，可以选择局部治疗如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗内科治疗•（五）最佳支持治疗–最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程，建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖下列方面：•1.疼痛管理：准确完善疼痛评估，综合合理治疗疼痛，推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行，积极预防处理止痛药物不良反应。同时关注病因治疗。重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持。加强沟通随访。•2.营养支持：建议常规评估营养状态，给予适当的营养支持，倡导肠内营养支持。•3.精神心理干预：建议有条件的地区由癌症心理专业医师进行心理干预和必要的精神药物干预。直肠癌放射治疗规范•放射治疗适应证。–直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ～Ⅲ期直肠癌；姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，可以试行根治性放疗或放化疗。直肠癌放射治疗规范•1．I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者，建议术后放疗。–（1）术后病理分期为T2；–（2）肿瘤最大径大于4cm；–（3）肿瘤占肠周大于1/3者；–（4）低分化腺癌；–（5）神经侵犯或脉管瘤栓；–（6）切缘阳性或肿瘤距切缘3mm。直肠癌放射治疗规范•2．临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。•3．根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。•4．局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。直肠癌放射治疗规范•5．Ⅳ期直肠癌：对于可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌，建议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。•6．局部区域复发直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。直肠癌放射治疗规范•（二）放射治疗规范–1.靶区定义。–2.照射技术。–3.照射剂量。结直肠癌肝转移治疗规范•结直肠癌肝转移的定义–①同时性肝转移。结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。–②异时性肝转移。结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。结直肠癌肝转移治疗规范•可切除的结直肠癌肝转移的治疗–（1）手术治疗–（2）新辅助化疗。结直肠癌肝转移治疗规范•不可切除的结直肠癌肝转移的治疗–（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外，不可切除的结直肠癌肝转移，推荐多学科讨论后进行新辅助化疗。化疗过程中每6-8周评估疗效，一旦达到可手术切除条件，建议尽早手术。转化后可切除的结直肠癌肝转移等同适用上述可切除的肝转移相关治疗原则。•经多学科讨论确定肝转移不可能转化为可切除和/或合并不可切除的肝外转移，参见复发/转移性结直肠癌化疗。–（2）射频消融