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破伤风病人标准护理计划常见护理问题包括：（1）恐惧；（2）营养失调：低于机体需要量；（3）体温过高；（4）自理缺陷；（5）有受伤的危险；（6）有肺部感染的危险；（7）有伤口交叉感染的危险；（8）潜在并发症--窒息。恐惧相关因素与抽搐有关。主要表现病人主诉害怕抽搐。表情呆板、紧张、反应迟钝。护理目标病人抽搐次数减少、程度减轻。病人及家属能讲述引起抽搐的诱因。病人的痛苦减轻。护理措施评估病人恐惧的程度及因素。向病人及家属介绍引起抽搐的诱因，如声、光、触动病人等，并做好如下护理：（1）病人所住房间应有帘，避免强光刺激，有条件者可用红灯泡。（2）走路、说话轻，避免粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人。（3）电动吸引器尽量远离病人，保持室内安静。（4）护理工作应有计划性，避免不必要的检查。治疗、护理、检查等操作应集中进行，尽量在用镇静剂后进行。（5）必要时可加大镇静剂，减轻病人对刺激的反应。加强心理疏导。关心、安慰病人，向病人解释目前解痉的治疗方法、解痉的效果及情绪紧张对疾病的不良影响。重点评价病人和家属是否能执行预防抽搐的措施。病人的恐惧是否减轻。营养失调：低于机体需要量相关因素进食困难。吞咽困难。机体能量消耗大。主要表现病人贫血貌。皮下脂肪减少。血红蛋白降低。护理目标病人能得到机体所需的能量供应。病人能接受鼻饲法。病人的营养状况改善。护理措施评估引起病人营养低下的因素及营养不良程度。向病人及家属解释营养不良可致机体抵抗力降低。能经口进食者，应鼓励其进食营养丰富的食物。病人因张口困难及吞咽困难而难以进食时，应采取鼻饲法补充营养并注意：（1）每次灌注量不超过200mL，温度为38-40℃，间隔时间不小于2小时且速度不宜过快，以免因各种原因而影响营养物质的吸收。（2）鼻饲病人喂药时，应将药片碾碎，溶解后才可注入，防止胃管堵塞。（3）每次鼻饲前必须检查胃管确定其在胃内方可注食。（4）鼻饲病人应每天进行口腔护理。必要时遵医嘱给予全静脉营养液。重点评价病人是否配合鼻饲法。病人的营养状况是否改变。体温过高相关因素与感染有关。主要表现病人体温高、脉搏快、呼吸快。病人口唇干。护理目标病人体温恢复正常。护理措施密切观察体温变化趋势，评估病人症状、体征及热型。定时测量体温，必要时随时测量。调节室内温度、湿度，使病人舒适。体温超过39℃时，可用冰敷、醇浴等物理方法进行降温，半小时后复测体温。遵医嘱合理使用药物降温，如冬眠疗法。病人大量出汗后，应及时遵医嘱进行静脉补液，以防虚脱及电解质失衡。加强营养，给予清淡、高维生素、高蛋白等营养丰富的流质饮食。寒颤时，注意保暖，减少能量的进一步消耗和预防感冒。重点评价退热措施的效果。病人高热、寒颤后是否引起其他并发症。自理缺陷相关因素与全身肌肉痉挛、强直有关。主要表现无法完成日常生活，如洗漱、穿衣、进餐、沐浴、入厕等。护理目标病人及家属能描述活动四肢的重要性。病人自理改善。护理措施评估病人自理程度及影响自理的因素。评估病人的活动需要。协助病人大小便、穿衣、进食等。向病人及家属解释自理能力下降的暂时性，消除病人及家属的焦虑情绪。向病人及家属介绍恢复早期开始活动的方法及重要性。定期帮助病人活动四肢关节，如伸屈。鼓励病人主动在床上或下床活动，可适当为病人提供活动用具。重点评价病人的基本生活需要是否得到满足。病人是否能主动活动或接受被动活动。病人在自理方面是否有进步。有受伤的危险相关因素与抽搐有关。长期卧床致局部皮肤长期受压。营养不良。物理性刺激，如潮湿。主要表现受压部位皮肤发红、瘀血等。下嘴唇或舌咬伤。护理目标受压部位皮肤无破损。抽搐时，下嘴唇或舌未咬伤，不发生坠床。病人能理解和接受预防受伤的措施。护理措施评估受伤的部位及因素，并告之病人。病床加床栏，以防抽搐时坠床致外伤。病人抽搐时用牙垫，以防唇及舌咬伤。病人抽搐时可致溢尿，故应检查床单有否潮湿。在适当的应用镇静剂后，定时给病人翻身、按摩、温水擦浴等。骨突处垫气圈或给病人睡气垫床。保持床单位平整、无皱褶、无碎屑。重点评价病人皮肤受压处的颜色、感觉。预防抽搐时受伤的措施效果。有肺部感染的危险。相关因素病人不能有效咳痰，导致痰液淤积。主要表现痰液浓、稠、黄。肺部听诊呼吸音减弱，有痰鸣音。病人不能有效咳痰。护理目标病人呼吸道通畅。双肺呼吸音正常。痰培养阴性。病人能接受预防感染的措施。护理措施评估引起感染的因素并告诉病人。向病人解释预防感染的重要性，使其配合医疗护理。给予拍背或超声雾化吸入，适时指导病人有效咳痰方式。痰多、稠影响呼吸时，配合医师行气管切开，并及时有效抽吸呼吸道分泌物。必要时，可作痰液培养，以了解有否细菌感染。遵医嘱合理使用抗生素。重点评价呼吸道是否通畅。肺部听诊有无异常。生命体征是否在正常范围。有伤口交叉感染的危险相关因素病人不了解伤口交叉感染的因素。病人有引起伤口交叉感染的行为。主要表现探视病人多。陪人或病人反复打开伤口敷料或直接用手触摸。伤口分泌物培养出新的细菌。护理目标病人或家属能描述引起交叉感染的因素。病人能配合预防措施的落实。无伤口交叉感染的发生。护理措施评估引起伤口交叉感染的因素，并告诉病人。尽量给病人住隔房间，病室定期空气消毒，如每天用3%的过氧乙酸喷雾。严格执行接触隔离制度。接触病人伤口及敷料应戴无菌手套。病人的一切医护器具必须专用，用后特殊处理，如敷料焚烧，药杯、搪瓷类、金属类物品应用1%过氧乙酸浸泡10分钟，再高压消毒等。向病人及家属解释探视频繁可增加交叉感染的机会，使之配合，尽量减少探视人员。病人伤口用3%双氧水湿敷。重点评价病人是否了解自护的措施。伤口有否发现新的致病菌。潜在并发症--窒息相关因素病人膈肌、呼吸肌持续性痉挛。误吸。痰液粘稠，阻塞气管。主要表现病人呼吸困难、面色紫绀、痛苦表情。护理目标病人痉挛次数少。呼吸道通畅。无误吸发生。护理措施病人床旁旁应备急救用物：器械类，如气管切开包、喉镜、开口器、舌钳、吸痰器、口咽通气道、牙垫等；药物类，如苯巴比妥钠、安定、氯丙嗪、异丙嗪、硫喷妥钠等。向病人及家属解释发生窒息时的症状。遵医嘱合理使用镇静、解痉药。喂食时，应耐心、少量多次，以免呛咳、误吸。在清除口腔分泌物时，要给病人垫上牙垫，以免因强烈痉挛咬伤舌肌和咬断吸痰管。在疑有反胃、呕吐、误吸时，应放低床头，用直接喉镜吸出分泌物或作紧急气管内插管。严密观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，一旦有进行性呼吸困难、烦躁时，应立即行气管切开，并给予相应护理。如突发窒息，可立即将16号针头刺入环甲膜，使空气进入气管，然后再作气管切开，以赢得抢救时间。重点评价病人呼吸是否平稳。陪人是否能避免人为的引起病人频繁痉挛的诱因。病人呼吸道痰液是否及时吸出。病人进食方法是否恰当。单纯性下肢静脉曲张病人标准护理计划常见护理问题包括：①舒适的改变；②局部皮肤损伤；③有静脉出血的危险；④知识缺乏：检查、治疗方面的知识。一、舒适的改变相关因素：1患肢肿胀。2患肢静脉瘀血、营养障碍。主要表现：1主诉患肢酸胀不适，沉重，皮肤脱屑、瘙痒。2静脉血管蜿蜒曲张，足靴区发生溃疡。护理目标：病人主诉患肢不适感减轻。护理措施：1嘱病人避免站立过久或长时间行走，宜卧床休息，将患肢抬高略超过心脏水平，以促进血液回流，减轻下肢静脉内压力。2指导病人养成良好的排便习惯。习惯性便秘者，睡前饮白开水一杯或口服轻泻剂，避免长期长时间蹲位。3告诉病人患肢穿弹力袜或使用弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态，减轻患肢症状。4每天用温水泡洗患肢1-2次，擦干后涂护肢脂保护。5溃疡处给予湿敷或清创后定期换药或用1：5000的高锰酸钾溶液浸泡患处，每天2-3次。重点评价：1病人患肢不适感是否缓解。2患肢溃疡面范围是否缩小或愈合。二、局部皮肤损伤相关因素：患肢静脉瘀血、营养不良。主要表现：1患肢足靴区皮肤缺乏弹性，皮下组织硬结，褐色素沉着，皮肤有抓痕。2患肢足靴区有瘀血性溃疡，浅而不规则，底部为湿润的肉芽组织，易出血，周围有郁积性皮炎。护理目标：1患肢皮损恢复。2患肢溃疡面缩小。护理措施：1嘱病人避免过度活动或做重体力劳动，多卧床休息，抬高患肢20-30度，促进下肢静脉回流，减轻患肢症状。2注意保持患肢皮肤清洁卫生，避免使用刺激性较强的碱性肥皂或沐浴液洗澡，以免加重病情。3下床活动或外出时，穿弹力袜或使用弹力绷带，减轻患肢症状，避免外伤损伤皮肤、伤及血管。4修剪指（趾）甲，避免抓破皮肤。5小溃疡可用生理盐水或3%硼酸液湿敷，或用1：5000高锰酸钾液浸泡患处，每天2-3次。6溃疡面积较大时，宜彻底清创，每日给予换药，按医嘱使用抗生素，并观察其疗效。重点评价：1患肢皮肤温度、弹性、肢端动脉搏动等情况是否较前好转。2溃疡面愈合程度。三、有静脉出血的危险相关因素：1静脉蜿蜒曲张。2多个手术切口。主要表现：1静脉曲张致静脉壁菲薄。2手术切口渗血严重。护理目标：1术前病人曲张静脉未发生破裂或损伤。2术后病人未因多处切口渗血而引发大出血。护理措施：1劳动或活动时穿弹力袜或使用弹力绷带包扎，防止外伤。2劳动或活动1小时后应将患肢抬高片刻，以促进静脉回流，减轻曲张静脉内压力，防止破裂出血。3术后需卧床7-10天，患肢抬高略超过心脏水平。4切口渗血严重者加盖敷料、局部加压包扎。5术后24小时制动，用弹力绷带加压包扎，次日逐渐放松，同时进行足、趾活动。6保持伤口敷料清洁、干燥。7按医嘱使用抗生素、止血药，并观察其效果。重点评价：1曲张静脉有无损伤。2术后止血措施是否有效。四、知识缺乏：检查、治疗方面的知识相关因素：从未接受该病相关方面的知识教育。主要表现：1对临床检查及治疗方案不理解。2对治疗、护理不合作。护理目标：1病人理解临床检查的目的和治疗方案的制定。2病人主动配合医护人员进行各项治疗和护理。护理措施：1向病人介绍临床检查的内容，包括下肢深静脉通畅度试验、大隐静脉瓣膜和小隐交通支静脉瓣膜试验，其目的主要是了解下肢深静脉有无梗阻，浅静脉和交通支静脉膜的功能状态，为选择手术或非手术治疗方案提供依据。2向病人解释手术的目的是缓解症状、消除瘀滞性并发症、恢复正常的静脉生理功能和改善外观，以便病人能做到心中有数，乐意接受手术治疗。3对于行非手术治疗的病人，给予相关知识指导：（1）非手术治疗的适应证，通常用于有手术禁忌，深静脉功能不全，以及病程短、症状轻的病人或妊娠期妇女。（2）硬化剂治疗适应于小而显著的静脉团或小的曲张静脉涉及美容问题而不宜手术切除者。（3）硬化剂治疗方法及其要求：此方法是将一定量的一种有效的硬化剂注射入静脉腔以破坏局部内膜。注射后用弹力绷带加压包扎，并鼓励病人立即活动，每天增加行走的距离，6周后（小静脉可少于6周）解除压力绷带，其后至少需穿弹力长袜4周。（4）使用弹力绷带或穿弹力袜的作用是使曲张的静脉处于塌陷状态，避免外伤或减轻临床症状。重点评价：病人是否对该病的相关检查及治疗理解，并主动参与护理计划的制定和实施。下肢深静脉血栓形成病人标准护理计划常见护理问题包括：①疼痛；②自理缺陷；③睡眠紊乱；④体温过高；⑤有皮肤完整性受损的危险。一、疼痛相关因素：1受累静脉内血液瘀滞，回流受阻。2动脉痉挛。3栓子引起的炎症反应。主要表现：1主诉患肢剧烈疼痛。2表情痛苦、呻吟不止。3患肢明显肿胀，皮肤紫绀，足部动脉搏动消失。护理目标：1病人主诉疼痛感减轻或消除。2病人能掌握自我调控减轻疼痛的方法。护理措施：1观察疼痛的性质、持续时间和程度。2嘱病人卧床休息，抬高患肢，促进血液回流，减轻静脉内压力。3局部湿热敷。4按医嘱准确执行溶栓、抗凝、祛聚疗法，并观察病情变化。5每4小时观察一次患肢皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况并进行记录。6每天测量双下肢同一部位的周径，观察肿胀消退情况，为调整治疗方案提供参考资料。7同情、关心病人，对其进行心理护理，指导其看书、听轻音乐等，分散注意力，减轻对疼痛的感觉。重点评价：1病人的疼痛感是否减轻。2患肢肿胀消退程度。二、自理缺陷相关因素：1患肢剧烈疼痛。2患肢明显肿胀、感觉迟钝。主要表现：1主诉由于患肢剧痛，行走困难，自理不便。2患肢肿胀严重，病人因疼痛处于被动体位。护理目标：病人卧床期间生活需要能得到