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中医医院等级评审标准护理检查要点南充市中医医院吴明英1．护理管理组织。（3分）检查内容：1.严格按照（护士条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。（1分）检查要点：1、医院护理部汇编的工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程（建议成书）1．护理管理组织。（3分）检查要点2：全院护理组织构架图、检查要点3：护理部年工作目标、计划、季安排、工作小结及总结检查要点4：相关工作制度执行的考评资料，全院护理人员岗位考评资料。1．护理管理组织。（3分）2、检查内容：设立护理质量管理委员并开展工作。（1分）检查要点：1、护理质量管理组织结构图。成立（调整）护理质量管理委员会的红头文件（近三年）及相关的工作制度2、质量管理委员会工作记录（要有业务院长参加）1．护理管理组织。（3分）3.检查内容：护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（1分）检查要点：1、医院有与护理部主任签订的目标责任书。2、护理部有与护士长签订的目标管理责任书，每年根据责任书签订的内容有考评记录。2．护理人力资源管理。（4分）检查内容：1.对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。（0.5）检查要点：1、对各级护理管理人员任职资格要求及岗位职责。（支撑材料主要是管理培训证书）2、各级护理人员的任职资格及岗位职责。3、特殊岗位（急诊、ICU、供应室、手术室）等专科护士的准入要求（相关支撑材料主要是岗位证书及进修培训证明）。材料准备：全院护理人员花名册，按照花名册的编号放置护理人员的执业证书及其他材料，并写上编码。2．护理人力资源管理。（4分）检查内容：2.制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的中医基础知识与技能满足岗位需要。（1.5分）检查要点：1、近三年在职培训计划（特别是中医基础知识技能的培训计划）2、近三年每年学时统计表及达标率计算和三年的统计表（≥95%）3、根据计划的实施记录（有考试考核成绩、学分证明、培训通知、课程安排、讲稿、签到记录、学习笔记、考卷）2．护理人力资源管理。（4分）检查内容：3.对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。（1分）检查要点：1、医院对各护理单元护士配置要求（如：医院护理人员应配置的总数、护理单元护理人力资源配置原则与标准）2、近三年护士花名册（或人员分布）及每年护理人力资源的实际配置情况3、近三月临床科室的排班表。2．护理人力资源管理。（4分）检查内容：4.有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。（0.5分）检查要点：1、紧急状态护理人力资源调配方案及方案图。2、根据调配方案近三年的实施情况记录。2．护理人力资源管理。（4分）检查内容：5.实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。（0.5）检查要点：1、各级护理人员的绩效考评制度。2、近三年对护士的绩效考评记录。（技术、或绩效考核档案）3.护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（8分）检查要点：1、护理质量管理制度2、护理质量标准（各部门、基础和分级）3、护理质量考核标准（基础、危重一级、重点科室、和重点专科）4、近三年护理质量管理计划和总结3.护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（8分）检查内容：1.建立并实施基础护理质量评价标准。（1分）3.建立并实施危重患者护理质量评价标准。（1分）检查要点：近三年基础、危重、一级患者质量考核记录、持续改进记录及合格率情况。（每月、每年、三年分别统计）3.护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（8分）检查内容：2.建立并实施专科护理质量评价标准。（要有中医护理技术操作和针对专病的特色护理）（1分）检查要点：重点专科的质量检查记录及持续改进记录和统计。3.护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（8分）检查内容：4.建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中。（1分）检查要点：除了上述的质量检查内容的其他质量检查记录及持续改进记录（如消毒隔离、病房管理等）3.护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（8分）检查内容：5.按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。（1分）检查要点：1、相关护理文件书写的规范性文件2、近三年的护理文件书写的质量控制记录及持续改进记录包括统计3.护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（8分）检查内容：6.重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。（1分）7.护理工作流程符合医院感染控制要求。（1分）检查要点：1、护理工作关键环节处理流程与管理考评记录。（手术室、ICU、供应室）2、护理安全应急预案与处理流程及应急演练记录3、各班护理工作流程及常用护理技术操作流程。4.临床护理管理。（10分）检查内容：1.执行《中医护理常规与中医护理技术操作规程》(0.5分）检查要点：护理专家现场抽查3名护士的中医护理技术操作。（中医特色科室抽查特色护理操作，专病抽查专病的特色护理操作）提醒：护理专家检查的所有操作要有治疗单有可能还要面对医疗组相关专家抽查多个科室护理人员的中医操作：主要是火罐、针灸、按摩。4.临床护理管理。（10分）检查内容：2.开展整体护理与辨证施护（2分）检查要点：专家在我院检查时重点问了护理部主任如何开展整体护理。没有看相应资料。我们准备的资料：1、开展中医整体护理的文件，近三年每年整体护理病房的人员安排和床位数。2、整体护理工作计划、总结和整体护理质量检查记录及持续改进记录。3、单病种（辩证施护病种）的护理规范。4.临床护理管理。（10分）检查内容：3.在专科（专病）中开展中医特色护理，建立完善专病中医护理常规与中医护理技术操作规程。检查要点：1、病历：抽查专科单病种护理病历10份2、单病种（辩证施护病种）的护理规范。3、论文：最好是单病种相关发表论文的原件。4、现场考核：与第一项合并进行操作考试，但必须准备特殊护理操作项目的操作流程（规程）。5、科室准备资料：相关特色护理操作运用在病人身上的登记。提醒：所有操作要有治疗单4.临床护理管理。（10分）检查内容：4.基础护理与等级护理的措施到位。（2分）前面：病房质量管理处第三条：落实三级医师负责制，加强护理管理。第三点：分级护理制度（2分）。检查要点：1、抽查运行病历5分2、抽查2名病房护士对分级护理制度知晓情况3、现场调查3名病人，了解分级护理到位情况，在其他科室同样看病人基础护理的质量。4.临床护理管理。（10分）检查内容：5.体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，提供心理护理服务。(0.5分）检查要点：1、上述所有操作人性化服务的体现特别是隐私权的保护和告知义务的履行情况2、上述专科病历10份及运行病历5份中的各种告知记录是尊重患者知情同意权的体现注意：护理病历不但护理专家要看，医疗组提供的各种病历（包括手术、输血、危重、急诊留观病历）中护理记录医疗专家同样进行考评，重点靠平时告知记录的内容4.临床护理管理。（10分）检查内容：6.护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务。（0.5）7.对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序，护理措施到位。（0.5）8.提供适宜的康复和健康指导。（0.5）9.各种医技检查的护理措施到位。（0.5）10.严格执行医嘱，密切观察病情，根据要求正确记录。（0.5）检查要点：（重点是现场查看时各个环节的细节）1、现场询问病人健康教育的知晓情况。2、跟班查看临床护士的操作时与患者的沟通与告知内容。3、手术病人病历的术前访视告知记录与手术清点记录中反映的术后访视记录内容。4、抽查护士操作考试内容要有执行单：以示是遵医嘱执行。5.危重症患者护理管理。（6分）检查内容：1.对急危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。（1）2.护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。（1）3.保障监护与抢救仪器设备的有效使用。（1）4.保障对危重患者实施安全的护理操作。（1）5.保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。（1）检查要点：1、各种危重病症的疾病护理规范和应急预案。2、护理部对重点部门的检查记录及持续改进要求。3、急救物品、药品检查评分记录和科室抢救设备药品的定期检查记录。（合格率100%）4、现场抽查护理人员对科室抢救设备的使用情况和科室急救药品的药理作用等。5、现场询问护士对使用后的需重复应用物品的消毒处理方法的掌握情况和科室对此类物品的消毒记录与消毒设施的查看。5.危重症患者护理管理。（6分）检查内容：6.建立并完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。（1）检查要点：院科两级的护理查房、会诊记录本。我院的会诊记录登记对象主要是：1、难度较大的导尿技术、静脉穿刺技术。2、申报高危压疮、Ⅲ以上压疮病人护理措施的会诊、讨论6.护理差错报告和管理制度。（3分）检查内容：1.建立与实施护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件。（1）3.能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。（1）检查要点：1、护理缺陷（差错）管理制度、防范措施、发生护理缺陷（差错）的处理流程。2、进三年护理缺陷（差错）分析（资料准备：1、近三年发生缺陷的统计表；2、每年的统计与科室上报的原始资料和护理部的分析讨论：分季度、年的分析，重大事件及时召开会议讨论并提出整改意见）3、投诉管理：（1）投诉管理制度、与投诉处理流程与管理办法（2）院科两级的投诉登记及重大投诉事件的讨论记录。6.护理差错报告和管理制度。（3分）检查内容：2.完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等。（1分）检查要点：1、专项护理质量管理制度（压疮处理报告制度、制度、防各类导管脱落管理制度、各类导管意外脱落处理报告、防坠床/跌倒管理制度、跌倒/坠床处理处理报告制度、患者跌倒/坠床应急预案、各类导管滑脱应急预案、气管插管意外拔管处理预案（程序）2、患者跌倒/坠床登记申报表、患者跌倒/坠床风险告知知情书、管路滑脱登记申报表、压疮管理申报表。及压疮登记记录。7.手术室与中心供应室的管理。（6分）检查内容：1.手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要（2）2.制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。(2分)3.与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作需要和住院患者的需要。(2分)检查要点：1、手术室、供应室的消毒隔离制度、相关的工作程序（手术室主要是洗手护士、巡回护士的工作程序，供应室应有、物品回收、清洗、灭菌、储存、发放程序、下收下送程序等）2、现场查看手术室、供应室的工作流程和灭菌包。3、各临床科室对供应室的满意度调查、手术医生、病人对手术室服务质量的调查。其他检查项目与护理部门相关的内容一、检查内容：第一部分：医院中医特色优势基本准入标准4：制定并实施重点专科优势单病种诊疗、护理常规。（4分）评分细则：优势单病种诊疗、护理常规未制定不得分，运用不好扣2分。检查要点：1、制定有重点专科优势单病种（前三位且与医务科一致）护理常规（规范）。迎检交与相关医疗组便于迎接检查2、技术水平：优势专科单病种的护理病历在平时的记录中要有护理常规内容的体现（医疗专家对医疗组提供的病例中进行护理记录的检查以查看优势病种的护理技术力量)其他检查项目与护理部门相关的内容检查内容：（二）组织机构和管理：2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。（4分）检查要点：除了抽查其他部门的人员外：还将在护理部门中抽查2名人员（我院是抽查的护士长）进行相关问题的抽问和考核。其他检查项目与护理部门相关的内容检查内容：（二）组织机构和管理：4．院、科级领导了解掌握国家有关卫生和中医药管理法律、