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循证护理Evidence-basednursing学习目标1.掌握循证护理的基本要素和实施步骤2.熟悉描述证据的分级系统3.熟悉系统综述的基本步骤和方法4.熟悉临床实践指南在循证实践中的作用5.了解循证实践相关论文、循证护理对促进科学发展的意义循证护理•第一节循证护理的基本概念和步骤•第二节循证护理问题的提出•第三节系统的文献检索和文献质量的评价•第四节证据综合•第五节证据的传播•第六节证据的应用概述背景发展现状实践程序第一节循证护理的基本概念和步骤-国外护理期刊循证护理的产生背景-国内护理期刊循证护理的产生背景《中华护理杂志》《中国实用护理杂志》《护士进修杂志》《护理学杂志》《现代护理杂志》《齐鲁护理杂志》《解放军护理杂志》《全科护理杂志》《中华现代护理杂志》循证护理的产生背景目前，全世界每年有200多万医学论文发表22000多种医学杂志上2004年全球的护理期刊的数量已经发展到200余种突出矛盾：临床人员如何迅速有效地从中提取有用的信息？•ArchieCochrane(1972年)–提出医疗保健的疗效和效益问题，形成了“循证实践”的雏形•Cochrane中心(1992年)–英国成立循证医学中心•世界循证医学协作网（1993年）–形成了循证实践（evidence-basedpractice,EBP）的网络–目前致力于临床疾病治疗和干预效果的相关信息的系统收集循证护理的产生背景•循证护理中心（1996年）–英国York大学护理学院成立全球第一个•循证卫生保健（1996年）–澳大利亚的JoannaBriggs“循证卫生保健”成立•Evidence-basedNursing期刊（1998年）–英国York大学护理学院和Mcmaster大学共同创办•循证医学中心–11个国家成立了14个循证医学中心–4000多个成员参与这项跨国学术合作–Cochrane图书馆：目前最全面的系统评价资料库循证护理的产生背景TheCochraneliberary中国循证护理的发展•20世纪90年代末引入我国•1997年3月在四川大学华西医院成立循证医学Cochrane中心–成为国际循证医学协作网的第14个循证医学中心–也是亚洲唯一的循证医学中心•1997年在香港中文大学建立了亚洲第1个EBN中心–于1999年开始出版一些有关EBN的资料•2004年11月复旦大学护理学院成立了国内第2个EBN中心–致力于推广循证护理实践，进行证据转化、证据传播、证据应用，翻译并传播“最佳护理实践临床指南”，以推动我国临床护理实践的发展循证护理的产生背景循证护理的产生背景•循证实践：以研究结果为依据，根据最佳证据作出护理决策、制定护理方案、开展护理实践、评价护理结局的过程。已成为全球医疗卫生保健领域提高决策的科学性、实践的有效性、合理利用卫生资源的必然趋势循证护理的概念•循证护理（evidence-basednursing,EBN）–护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、准确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据过程。–构建在护理人员的临床实践基础上，它强调以临床实践中的问题为出发点，将科研结论与临床专门知识和经验、患者需求进行审慎地、明确地、明智地结合，促进直接经验和间接经验在实践中的结合应用，并在实施过程中能激发团队精神和协作气氛，同时，注重终末评价和质量保证。循证护理模式•JBI循证卫生保健模式–由澳大利亚JoannaBriggs在2006年提出，并阐述了循证卫生保健的过程以及相关变量之间的逻辑关系•循证实践–是临床决策过程，在循证过程中应考虑的核心问题是：最新最佳证据、提供照护的临床情景、患者的要求和偏好、专业人员的判断•循证实践步骤证据生成；证据综合；证据传播；证据应用JBI循证卫生保健模式证据生成证据综合证据/知识传播整体健康证据应用循证实践证据临床情景病人需求和偏好专业判断卫生保健干预FAME应用与实践方法FAME诊断经验研究理论方法系统评价教育信息系统效果评价实践变革系统变革的引入证据的生成（evidencegeneration）证据来源研究结论、专家经验、达成专业共识的论断FAME评价①可行性（Feasibility）②适宜性（Appropriateness）③临床意义（Meaningfulness）④有效性（Effectiveness）JBI循证卫生保健模式证据的生成（evidencegeneration）–设计严谨的研究（可信证据的最佳来源）–专家观点、案例报道、公认的论断–量性研究和质性研究的结论JBI循证卫生保健模式证据的综合（evidencesynthesis）–即就某一特定主题对来自研究的证据或/和其他来源的观点和意见进行评价和分析，以帮助进行卫生保健决策核心步骤–就某一特定专题对所有可得到的文献进行系统评价证据综合包括内容①相关理论阐述②证据综和的方法（meta分析）③对证据进行系统评价JBI循证卫生保健模式证据的传播（evidencetransfer）–将证据通过杂志期刊、电子媒介、教育和培训等方式传递到卫生保健人员、卫生保健机构、卫生保健系统中。JBI循证卫生保健模式证据应用(evidenceutilization)–将证据应用到实践活动中，以实践活动或系统发生变革为标志–在循证实践的循环中最具挑战意义JBI循证卫生保健模式循证护理的核心要素1.获得最佳护理研究证据2.充分考虑患者的需求3.充分应用专业判断4.深入分析应用证据的临床情景1.获得最佳护理研究证据①应用流行病学的基本理论和临床研究的方法学和有关质量评价的标准去筛选最佳证据②研究的设计科学合理、研究结果具有真实性③临床应用价值2.充分考虑患者的需求①患者的接受和配合②护理人员必须具备关怀照护的人文素质和利他主义的精神③成功实施循证护理的重要条件3.充分应用专业判断①发现临床问题②将文献中的证据与临床实际问题结合一起③临床流行病学的基本理论④临床研究的方法（筛查最佳证据）研究设计是否科学合理文献质量评价分析研究结果的真实性研究设计是否存在偏倚研究中的混杂因素4.深入分析应用证据的临床情景①可行性在物质条件上、文化上、经济上具有可操作性②适宜性应用证据的实践活动与其所处的情景相适合、相匹配的程度③临床意义应用证据的实践活动是否可以被患者以积极的方式体验四、循证护理的意义（一）可帮助护理人员更新专业观，改进工作方法，促进学科发展研究：关于外科患者术前禁食禁水时间的问题《外科护理常规》规定：手术前12h禁食、术前4~6h禁水《外科护理学》规定：择期手术患者术前12h起禁食、4h禁水医院：手术前1一天10pm起禁食、禁水美国麻醉医师协会（ASA）指南推荐：成人及儿童食用高脂肪食物后术前禁食6h；任何年龄患者术前2h前可以饮用不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、果汁、茶、咖啡等我国临床领域制定术前禁食禁水规范时，应考虑应系统收集该领域的国内外文献，考察报道和相关文献科学性和严谨性是否导致患者术中呕吐和误吸发生率？对患者禁食禁水后的生命体征、血糖、舒适度的影响如何？成本和效益之比如何？所在病房的医生、护士、患者的接受程度？可操作性？（二）顺应了医疗卫生领域有效利用卫生资源的趋势四、循证护理的意义现存问题文献数量多文献来源广传播速度快质量评价临床工作忙循证实践系统评价指导临床变革证据应用系统干预动态监测解决方案（三）促进临床护理实践的科学性和有效性四、循证护理的意义目前世界上有近500中护理专业期刊许多护理领域的研究文章发表在非护理类的期刊中临场护理人员很难将科学研究的结果运用到临床实践中循证实践针对某一特定干预方法的研究结果，能够进行全世界范围内进行系统查询、严格评鉴、统计分析，形成系统评价，将结果以摘要或临床实践指南的形式提供给临床护理人员。护理人员将自身的专业知识和经验、患者的需求和循证证据结合，形成科学、有效、实用、可行的临床干预手段循证护理为科学有效的临床护理决策提供了依据和工作方法护理决策者应具备以下决策技能能够提出决策的核心问题能够通过文献检索找到所需证据能够评价和甄别相关研究的质量能够区分不同的证据及其实用性能够判断研究结果在类似人群中的推广性能够判断研究结果在本地人群中的适用性能够将依据证据的决策付诸实践四、循证护理的意义（四）有利于科学有效的临床护理决策应用气管切开术后护理重要性：影响重症监护患者的预后、病程的长短护理要点：吸痰、气道湿化、气道感染控制、堵管排除临床现状：目前在气管切开术后的护理方面有很多国内、外文献，有些是教科书、临床护理常规中规定的做法，有的是最新研究文献的推荐方法①如何检索该领域的最新、最佳证据？②是不是来自教科书、期刊中研究论文的结论就是金标准？③如何汇总和分析该领域繁多的研究证据？④找到最新最佳证据后如何开展循证实践?第二节循证护理问题的提出循证护理问题应具有临床价值能通过循证得到答案①护理措施是否有效、安全、节约成本；②护理措施的可靠性、精确性、健康结局的决定因素、患者体验的本质等一、循证问题的要素•量性研究（PICO-D）①研究对象的类型（population）②研究的干预措施或暴露因（intervention/exposure）③进行对照或比较的措施（control）④主要的研究结局（outcome）⑤计划纳入的研究类型（设计和方法学质量要求design&methodologicalquality）举例一、循证问题的要素•质性研究（PICo-D）①研究对象的特征（participant）②想要研究的现象（phenomenaofinterest）③研究情景（context）④计划纳入的研究类型（design）举例二、循证护理问题实例分析P：使用呼吸机进行机械通气的患者I:•气道湿化液的浓度--0.45%氯化钠•气道实话的方式--持续滴注法湿化液•气道湿化液的剂量--24小时小于300ml•气道湿化的速度--10ml/hC:•起到石化的浓度--生理盐水•气道湿化的方式--吸痰前向气道内一次性注入2~3ml湿化液•气道湿化液的剂量--不规定•气道湿化的速度--不规定O：血氧饱和度，痰假堵管发生率、吸痰成功率D：随机对照试验及质量较好的非随机对照试验如何对使用机械通气的患者进行气道湿化第三节系统的文献检索和文献质量的评价一系统的文献检索二文献质量评价的目的意义和原则三对不同类型论文质量的评价方法一、系统的文献检索检索工具期刊、电子光盘数据库、在线数据库、学术论文网上求助原文（零点花园、小木虫、丁香园）电子邮件求助原文证据来源①二次研究的循证资源（经过循证后形成的证据）系统评价；临床应用指南通过查询国际上的循证实践机构形成的数据库获得②原始的研究论文（经过严格的质量评价）一、系统的文献检索文献检索基本步骤①在cochrane图书馆和JBI图书馆中检索是否有相关的系统评价发表②在MEDLINE、CINAHL、EMbase、CBMdisc等中、英文数据库中检索相关的原始论文，并对所查寻到的论文文体、摘要、所用的关键词以及主题词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词③运用所用相关的主题词和关键词进行所有相关数据库的检索。如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文④通过检索到的论文后列出的参考文献进行进一步的检索查找循证资源1.循证实践资源数据库（二次研究文献）1）Cochrane图书馆（Cochraneliberary）是目前临床疗效研究证据的最好来源,由Cochrane国际协作网发行系统综述每4年以光盘的形式向全球公开发行网址：http//EBMReviews-CochraneCentralRegisterofControlledTrials(CEENTRAL),是Cochrane等国际组织的协调下，收录和登记的临床试验信息，并提供文献来源EBMReviews-ConchraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR),收录由