12-支架的选择及置入技术

卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术支架的选择及置入技术1卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑杨洪涛钱菊英高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯2卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术冠状动脉支架的历史•1964年，CharlesDotter医生首先提出经皮植入支撑物以保持病变血管管腔完整性的设想，并把这种支撑物称为支架•1977年第一例PTCA•1989年，冠状动脉支架问世•2000年药物洗脱支架开始应用研究3卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术冠状动脉支架的分类•自膨胀支架（self-expandingstent）•球囊扩张支架（balloon-expandablestent）4——根据支架植入的方式分类卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术冠状动脉支架的分类•缠绕支架/coilstent•环状支架/ringstent•管状支架/tubularstent•网状支架/meshstent5——根据支架的结构、设计分类卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术冠状动脉支架的分类•高可视性（highradio-opacity）•中可视性（moderateradio-opacity）•低可视性（lowradio-opacity）6——根据X线下的可视性分类卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术冠状动脉支架的分类•医用不锈钢支架（316Lstainlesssteel）：如MULTI-LINK、AVEGFX，Cypher,Taxus和TaxusLiberte,Firebird，Partner,Excel支架等•钽金属支架（tantalum）：如Wiktor支架•带有铂金属核心的钴合金支架（cobaltalloywithplatinumcore）：如Wallstent•镍钛合金支架（nitinol）：如Radius、Paragon支架•新型钴合金支架（cobaltalloy）：如Endeavor和EndeavorResolute，XienceV,Firebird2•铂铬合金支架：如TAXUSElement，PROMUSElement•金属被膜支架（coveredstent）：如Jostentcoronarystentgraft7——根据支架的材料分类卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术冠状动脉支架的分类•金属裸支架（baremetalstent）•涂层支架和药物洗脱支架（drugelutingstent）8——根据支架表面是否经过特殊涂层处理分类卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术冠状动脉支架的特性（一）•生物相容性（biocompatibility）•柔软性（flexibility）•跟踪性（trackability）•通过性（crossability）•可视性（radio-opacity）•可靠的伸展性能（reliableexpansion）9卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术冠状动脉支架的特性（二）•金属表面积（metallicsurfacearea）•径向支撑力（radialforce）•缩短率（percentageshorteningonexpansion）•球囊通过已释放支架的可能性（recrossabilityofexpandedstent）•弹性回缩率（recoil）•预装支架命名压（nominalpressure）•概率破裂压（ratedburstpressure）和平均破裂压（meanburstpressure）10卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术支架的适应证•用于处理球囊扩张后血管急性闭塞或有急性闭塞危险的病变是支架应用早期最主要的适应证•降低介入术后的残余狭窄，获得足够大的管腔直径，防止血管的弹性回缩，预防再狭窄应该是目前支架使用的主要适应证•药物洗脱支架适应证进一步拓宽11卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术支架植入的技术要点（一）指引导管的选择•较强的支撑力：近端血管迂曲、成角、钙化病变、远端血管病变及长节段病变植入长支架时尤为重要左冠脉：XB、XBLAD、EBU、Voda、左Amplatz等右冠脉：XBRCA、XBR、右Amplatz等•合适的直径：通常6F或7F，必要时可选5F，既能容纳支架等器械顺利通过，又尽可能避免刺激或损伤冠脉开口。12卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术支架植入的技术要点（二）导丝的选择：可操控性和支撑力病变预扩张病变狭窄严重、迂曲成角、钙化时为减少支架前进的阻力、避免支架脱落，一般应进行预扩张。预扩张球囊通常比靶病变参照血管直径小0.5mm。对严重钙化病变可先行旋磨，然后再酌情植入支架。当病变狭窄不很严重、无明显钙化及成角、病变近端血管无明显弯曲时，有经验的术者可以不经球囊预扩张而直接植入支架。13卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术支架植入的技术要点（三）支架选择需综合考虑支架通过性、径向支撑力、柔软度、网眼大小支架与血管直径之比为1.1比1为宜支架植入过程中应将Y连接头止血阀充分放开，使支架通过时无任何阻力在支架释放前，应确认支架定位是否满意，如为偏心或有螺旋形撕裂的病变，应行多个角度投照使用药物洗脱支架，则不主张移动球囊位置行后扩张，如果支架两端血管直径相差较大，应换用较大直径的短球囊对血管较粗的一端行后扩张14卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术支架植入的技术要点（四）同一血管植入多个支架时的顺序长节段病变需要植入多个支架时，应先远后近，尽量避免穿过近端支架再植入远端支架对于严重弯曲的血管，有时确实需要先在近端植入支架以抻直弯曲血管段，方便远端支架通过。支架植入后球囊再扩张应选择耐高压（非顺应性）球囊球囊与血管比例1.0～1.1比1，压力多选择14～16atm血管内超声（IVUS）对确定血管腔的真正大小、指导支架植入后的高压力球囊再扩张及判定支架植入效果有一定帮助。15卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术药物洗脱支架（Drugelutingstent，DES）三个基本成分支架平台涂层基质生物活性药物16支架支架推送系统多聚物药物药物洗脱支架的治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术理想DES应具备的特征•具有明显的抑制内膜增殖的作用，将再狭窄率降低至10％以下，作用途径可能是抗血栓形成、抗炎症反应、抗增殖效应；•不影响靶血管局部正常的损伤修复过程，植入支架后能快速内皮化而且无或只有轻微新生内皮形成；•不增加早期及晚期血栓形成的风险；•无边缘增生效应；•无晚期动脉瘤形成、延迟再狭窄现象，不促进动脉粥样硬化反应；•具有生物相容性，无毒性。17卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术药物支架本身应具有的特点•有理想的几何形状以保证均匀的药物分布；•植入后支架与血管壁紧密贴合以保证有效地将药物释放到血管壁；•有一定的可视性以保证精确定位，尤其是需要植入多个支架时能保证既不重叠过多又不在两个支架之间留下缝隙；•不引起炎症反应和血栓形成；不影响分支血流及对分支的介入操作；•对各种复杂病变都能顺利植入。18卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术对支架涂层基质的要求•能精确地控制药物释放（释放时间-剂量曲线）；•药物涂层具有一定的弹性，在支架膨胀过程中不会裂开、撕脱；•不影响药物的药理特性；•不影响支架的结构和操作性；•稳定，经济，方便消毒灭菌。19卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术对所携带药物的要求•有明确的作用机制被动抗栓作用：磷酸胆碱、肝素、碳化物、硅碳合金主动抗增殖作用：雷帕霉素及其类似物、紫杉醇及其衍生物、放线菌素D等•有精确的药代动力学数据•有明确的治疗剂量和中毒剂量•根据患者和血管解剖情况不同可以调整剂量•具有联合应用其它药物的可能性•轻微的全身和局部毒性反应，在所用的剂量和释放动力学特征下具有良好的血管相容性•方便消毒灭菌，制备成带药支架后能维持一定时间的稳定，且价格不高20卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术DES分类•非生物降解药物洗脱支架西罗莫司(sirolimus)（雷帕霉素）洗脱支架（SES）：Cypher,CypherSelect;Firebird,Firebird2；Partner西罗莫司衍生物洗脱支架依维莫司（everolimus）洗脱支架（EES）：XIENCEV，PROMUSElement.佐他莫司（zotarolimus）洗脱支架（ZES）：Endeavor，EndeavorResolute紫杉醇(paclitaxel)洗脱支架（PES）：TAXUSExpress，TAXUSLiberte，TAXUSElement；垠艺支架•生物降解药物洗脱支架金属支架+生物可降解涂层+特异的药物，如聚乳酸为载体的国产药物洗脱支架Excel可生物降解的特殊合金（如镁+稀土材料）直接携带药物携带药物并可完全生物降解的组织工程支架21卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术DES的适应证和禁忌证•适应证合并糖尿病的冠心病患者小血管、弥漫病变分叉病变、开口处病变、慢性完全闭塞病变、多支血管病变、无保护左主干病变、支架内再狭窄病变、桥血管病变等•禁忌证大量血栓病变无法完全扩张的病变不能耐受阿司匹林和氯吡格雷治疗及抗凝治疗禁忌证的患者不适宜介入治疗或支架治疗的患者对316L不锈钢、支架或涂层药物过敏的患者22卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术可考虑使用金属裸支架的临床情况•服药依从性差的患者•近期需要行非心脏手术的患者•预期寿命较短或伴随其他不适宜用药物洗脱支架的患者23卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术DES的操作要点（一）支架类型的选择：（目前临床上应用较多的DES）进口DES：PROMUSElement,TAXUSLiberte（波士顿公司）,XienceV（雅培公司）,EndeavorResolute（美敦力公司）国产DES：Firebird2（微创公司），Partner(乐普公司)，Excel（吉威公司）等支架长度的选择支架的长度以完全覆盖住病变（或损伤的血管段）为宜，应从“正常”到“正常”，支架的两端均应超出病变3～5mm支架直径的选择支架与血管的直径比为1.1～1.2:1，支架直径和靶病变血管直径差异以0.5mm以内为宜，避免采用小支架植入后用大球囊扩张（如2.5mm的支架用3.5mm以上的球囊后扩张）24卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版支架的选择及置入技术DES的操作要点（二）预扩张基本原则同金属裸支架，如果病变狭窄程度重、中重度钙化、血管成角等病变需要行预扩张，以免支架植入失败或植入过程中损坏支架，尤其是支架的涂层预扩张的原则是尽量减少对病变血管壁及邻近血管段的损伤，尤其是药物支架不覆盖的血管段，