心电图的判读

心电图的判读三峡大学第一临床医学院老年病科李书国心电图原理与心电图发展史心电图的导联心电图的现代概念与应用心电图监护的原理及与心电图的不同点常见的临床心电图判读心电生理学发展史1842MatteucciC.确定蛙心电活动1843EDuBois-Reymond用AP描述心肌收缩1856RVkoelliker和HMuller首次在病人身上记录到心脏AP1870GLippmann发明毛细管静电计(Capillaryelectrometer)用来测心电流心电图学发展史1903年荷兰莱顿大学Einthoven发明了弦线式心电图描记器，首先记录到人体心电图electrocardiogram，标志着心电学科的建立。弦线式电流计的设计原理是悬在磁铁两级间的镀银石英弦线、电流通过时，弦线会来回摆动。其方向决定于电流的方向，移动的振幅决定于电流强度，弦线摆动过程，用光源、显微放大镜，通过计时器，投影到描记的胶片上，经过冲洗才能阅读，显得不大方便。1924年，Einthoven因发明心电图而获得诺贝尔生理学和医学奖。30年代初，弦线式心电图机才逐渐被电子管式和晶体管放大式心电图机所替代。80年代初美国Marquette公司首先推出数字化心电图机，从此，心电图进人了数字化，自动化、网络化管理的新时代。数字化心电图机的优点在于:计算机分析心电图速度快，测量数据精确，多导联同步记录，提高了工作效率，大容量存贮心电信息。心电图学发展史心电学理论心肌细胞电生理离子学说阐明了心肌细胞的电生理特性、动作电位的产生原理与心电图的关系，使心电学的理论进展到分子与离子水平，也阐明了药物作用于心脏的机制。丰富了心电图与心血管病学的内容。心肌细胞的除极与复极心肌细胞的动作电位与心电图心室肌细胞动作电位Einthoven原理Einthoven原理是最先形成的重要的心电图理论。他把心脏激动过程中产生的电活动，看成一组电偶，标准导联的3条边组成1个等边三角形，心脏恰好位于等边三角形的中点，产生的电流通过组织传导到体表放置电极，通过心电图机描记出心电波形根据三角形原理，可以任意自两个导联测定心电轴。己知Ⅰ=VL一VR,Ⅱ=VF一VR,Ⅲ=VF-VL,所以得Ⅰ+Ⅲ=ⅡEinthoven原理的实际意义在于帮助判断导联线有无接错，导联标记是否正确WiLson于40年代提出单极理论，他认为单极导联可以更准确地反映探查电极下局部心肌的电位变化情况。把探查电极置于右上肢，左上肢及左下肢，分别称为VR,VL,VF导联，负极与中心电端连接。单极肢体导联描记出来的心电波幅较小，不便于分析测量。1942年，Goldberge:在此基础上稍加改进，描记出来的心电波形振幅增大50%,而又不影响Wilson提出的单极导联的特性，称为加压单极肢体导联aVR,aVL,aVF。导联表达方式:aVR探查电极置于右手腕，中心电端与左手和左下肢相连;aVL探查电极置于左手腕，中心电端与右上肢和左下肢相连;avF探查电极与左下肢连接，中心电端与两上肢相连。ECG导联体系自人体体表任意两点放置电极都能描记出心电图，因此产生了一百多种心电图导联体系。各国公认的是应用已久的常规12导联体系:1903年，Einthovcn发明的标准导联I,Ⅱ，Ⅲ1940年，Wilson与1942年Goldberger完善的加压肢体导联aVR,aVL,aVF与胸导联Vl,V2、V3,V4、V5、V6必要时加做V7,V8,V9,V3R,V4R与V5R导联肢体导联的导联轴与六轴系统LOCATIONOFCHESTELECTRODESIN4THAND5THINTERCOSTALSPACESV1:right4thintercostalspaceV2:left4thintercostalspaceV3:halfwaybetweenV2andV4V4:left5thintercostalspace,mid-clavicularlineV5:horizontaltoV4,anterioraxillarylineV6:horizontaltoV5,mid-axillarylineWilson采用的单极胸前导联V，一直沿用至今。他认为V1,V2导联比较单纯反映右心室的电位变化，V3导联反映了过渡区电位变化。V4一V6导联反映了左心室的电位变化。ConductionSystemHisBundleRBundleLBundleKatrinaKardos,MDPGY-3AlbanyMedicalCenterIsThis12LeadECGnormalorabnormal?“P”波波型特点是否正常：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。床旁心电监护的应用定时观察并记录心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度观察是否有P波，P波形态、电压、时间观察PR间期，QT间期观察QRS和T波形态和时间是否有异常波形出现ECG设置心率报警开计算通道通道1报警级别中导联类型5导联报警记录关波形速度25.0报警高限120ST段分析报警低限50心率失常分析心率来源ECG其他设置打开或关闭心率报警。退出常见的临床心电图判读正常心电图心电图的测量心肌缺血及心电图改变LVHLBBBRBBBISCHEMIASTsegmentdepressionDavidArnall,Ph.D.,P.T.(2000)RegionsoftheMyocardiumInferiorII,III,aVFLateralI,AVL,V5-V6Anterior/SeptalV1-V4PED596LocationofinfarctcombinationsLATERALANTPOSTANTSEPTALANTLATINFERIORaVRV1V4IIIIIIaVLaVFV2V3V5V6PoormyocardialprotectionIncompleterevascularizationTechnicalproblemwithgraft(Kink,Twist)Airembolism…STsegmentdepressionPoormyocardialprotectionIncompleterevascularizationTechnicalproblemwithgraft(Kink,Twist)Airembolism…STsegmentdepressionPoormyocardialprotectionIncompleterevascularizationTechnicalproblemwithgraft(Kink,Twist)Airembolism…STsegmentdepressionPoormyocardialprotectionIncompleterevascularizationTechnicalproblemwithgraft(Kink,Twist)Airembolism…STsegmentdepressionSTsegmentElevationAcuteMIPoormyocardialprotectionIncompleterevascularizationTechnicalproblemwithgraft(Kink,Twist,Dissection…)AirembolismPreoperativeSequellaSTsegmentElevationECG:MIEvolutionORCSU3WksKatrinaKardos,MDPGY-3AlbanyMedicalCenterCoronaryAirembolism(+++valvesurgery)Reperfusion(coronarysurgery)ReversibleDiffuseSTsegmentElevationDiffuseSTsegmentElevationDiffuseTwaveElevationHyperkalemiaRenalfailureDiffuseTwaveDepressionDigoxinRhythmabnormalitiesAtriallevelAtrialfibrillation/FlutterValvularheartdisease(+++mitralvalve)Manipulationofrightatrium(canulation)ElectrolytedisturbancesHypovolemiaHyperthyroidismAtrialfibrillation/FlutterValvularheartdisease(+++mitralvalve)Manipulationofrightatrium(canulation)ElectrolytedisturbancesHypovolemiaHyperthyroidismSinustachycardiaAwakepatient(+Hypertension)HypovolemiaHypoxiaHyperthyroidismSupraventriculartachycardiaAbnormalrhythmafterweaningfromCPBMaybepoorlytoleratedAmiodaroneRhythmabnormalitiesVentricularlevelVentricularfibrillationMechanicalarrestGreatO2consumption+++BeforeCPB:criticalischemia(Leftmain,severeCAD)DuringCPB:poormyocardialprotectionOnweaningfromCPB:ReperfusionAfterCPB:Myocardialischemia,electrolytedisturbancesPVCpairedPVC(ESV)TripletPVC(ESV)PVC(ESV)VentriculartachycardiaMechanicalarrestorseverehypotensionGreatO2consumption+++BeforeCPB:criticalischemia(Leftmain,severeCAD)AfterCPB:Myocardialischemia,electrolytedisturbanceselectroshockConductionabnormalitiesSinusbradycardiaBeta-blockersCalciumChannelblockersKatrinaKardos,MDPGY-3AlbanyMedicalCenterConductionSystemHisBundleRBundleLBundleKatrinaKardos,MDPGY-3AlbanyMedicalCenterRBBBPreoperative:Normal(10%),RVHNewRBBBpoorRVmyocardialprotection(imperfectretrogradecardioplegia)incompleterevascularizationtoRCATechnicalproblemwithgraft(Kink,Twist)toRCAAirembolismintheRCAostium(+++valvesurgery)Lesiontoconductiontissues(tricuspid)1stDegreeAVblockBetablockersFrequentinelderlyAVnode(valvesurgery,MI)2ndDegreeAVblocktype1Lesiontoconductiontissues(AVR,MVR,TVR)2ndDegreeAVblocktype2Lesiontoconductiontissues(AVR,MVR,TVR)3rdDegreeAVblockLesiontoconductiontissues(AVR,MVR,TVR)心电图的诊断步骤总的