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Livercirrhosis肝硬化一、概念：由于肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交替进行而导致肝小叶结构破坏和肝血液循环途径改建，导致肝脏变形、变硬的一种常见的慢性肝脏疾病。三、门脉性肝硬化PortalCirrhosis形态学分类≈小结节型（一）病因：1.病毒性肝炎：我国，esp.HBV、HCV2.慢性酒精中毒：欧美3.营养不良：4.化学毒物：药物、职业接触的毒物二、分类1、国际纯形态学分类：大结节型：直径1cm小结节型：直径1cm大小结节混合型：不全分割型：增生的结缔组织开始分割肝小叶，但未完全分割。不全分隔型肝硬化大小结节混合型小结节型大结节型2、我国的综合分类→二、分类：门脉性肝硬化坏死后性肝硬化胆汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生虫性肝硬化色素性肝硬化（二）病变形成过程：多种原因肝细胞弥漫性变性、坏死网状纤维支架塌陷损伤修复肝小叶光镜结构肝小叶模式图中央静脉肝细胞索肝血窦病变形成过程：多种原因肝细胞弥漫性变性、坏死网状纤维支架塌陷肝细胞结节状再生肝内胶原纤维增生损伤修复肝内胶原纤维的来源有三：1.汇管区成纤维细胞增生2.肝窦周围的储脂细胞转化为成纤维细胞3.肝小叶内的网状纤维塌陷、集聚、胶原化（又称无细胞硬化）肝内胶原纤维的来源有三：汇管区：成纤维细胞肝窦周围：储脂细胞→成纤维细胞小叶内：网状纤维塌陷网状纤维支架完好病变形成过程：多种原因肝细胞弥漫性变性、坏死网状纤维支架塌陷肝细胞结节状再生肝内胶原纤维增生损伤修复反复交错进行肝小叶连接、分割、包绕假小叶假小叶假小叶小叶周边：纤维组织小叶内：肝细胞中央静脉：假小叶：肝硬化时,正常肝小叶结构被破坏，增生的纤维组织将原来肝细胞分隔包绕成大小不等的、圆形或椭圆形的肝细胞团,是肝硬化的诊断依据。病变形成过程：多种原因肝细胞弥漫性变性、坏死网状纤维支架塌陷肝细胞结节状再生肝内胶原纤维增生肝脏结构改建、血液循环改建损伤修复反复交错进行肝小叶连接、分割、包绕假小叶肝硬化（三）病理改变1、镜下：①正常肝小叶结构破坏，被假小叶取代。②假小叶：a中央静脉无或偏位或可见两个以上b包绕假小叶的纤维间隔宽窄较一致，内有淋巴细胞和单核细胞浸润，小胆管增生。c再生的干细胞结节，干细胞排列紊乱，再生的肝细胞体积大，核大且深染，或有双核。正常肝脏的镜下结构肝硬化镜下所见假小叶增生的纤维结缔组织（三）病理改变1、镜下：2、大体：⑴早、中期：肝脏体积正常或略增大，质地正常/稍硬⑵晚期：体积缩小重量减轻质地变硬表面颗粒或小结节状,大小相仿0.15-0.5cm被膜增厚切面弥漫性圆形或类圆形结节纤维间隔较薄且均匀⑵晚期：病理改变肝功能不全门脉高压症（四）临床与病理联系1、门脉高压症原因：⑴窦性阻塞⑵窦前吻合⑶窦后阻塞1.门脉高压症小叶下V肝A门V小叶下V肝硬化时肝内血液循环变化示意图⑴窦性阻塞⑵窦前吻合⑶窦后阻塞①慢性淤血性脾肿大：脾功能亢进②胃肠道淤血、水肿：消化吸收障碍门脉高压症表现：①慢性淤血性脾肿大：②胃肠道淤血、水肿：③腹水：肝硬化最突出的临床表现门脉高压症表现：①慢性淤血性脾肿大：②胃肠道淤血、水肿：③腹水：肝硬化最突出的临床表现A：门静脉压↑→门静脉毛细血管流体静压↑→→组织液回吸收↓→液体漏入腹腔B：肝功能障碍→蛋白合成↓→低蛋白血症→？血浆胶体渗透压↓C：肝功能障碍→醛固酮、抗利尿激素灭活减少→？血中浓度↑→水钠潴留D：肝淋巴液生成↑门脉高压症表现：①慢性淤血性脾肿大②胃肠道淤血、水肿③腹水：肝硬化最突出的临床表现④侧支循环形成：对门脉高压症有特征性价值门脉高压症表现：内脏静脉血流经肝外的门V—腔V吻合支回流到上、下腔V门V胃冠状V食管下段-胃底V丛奇V上腔V肠系膜下V直肠V丛髂V下腔V脐旁V脐周V丛腹壁浅V上下腔V门静脉高压时的侧枝循环曲张的食管静脉esophagealvarices男性，49，30年嗜酒史。诊断：食管静脉曲张Lm，Li，F3，Cb，RC（＋），无出血，门脉高压性胃病。直肠静脉（痔静脉）丛曲张①慢性淤血性脾肿大②胃肠道淤血、水肿③腹水：肝硬化最突出的临床表现④侧支循环形成：对门脉高压症有特征性价值门脉高压症表现：（四）临床与病理联系1、门脉高压症2、肝功能障碍①蛋白合成障碍：白蛋白↓、白/球↓②激素灭活减弱：雌激素灭活↓→蜘蛛状血管痣、肝掌男子乳腺发育症、睾丸萎缩女性月经不调、不孕③出血倾向：④胆色素代谢障碍：肝细胞性黄疸⑤肝性脑病雌激素灭活减弱蜘蛛痣肝掌男子乳腺发育症蜘蛛痣肝掌出血倾向：肝细胞性黄疸肝昏迷⒈代偿相对稳定---可持续较长时间⒉恶化死亡⑴肝功能衰竭⑵消化道大出血⑶肝癌及感染（五）结局小结肝细胞弥漫变性坏死实质和间质增生假小叶形成和肝内纤维组织增生肝功能不全肝内血液循环被改建门脉高压症我国的综合分类→门脉性肝硬化坏死后性肝硬化胆汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生虫性肝硬化色素性肝硬化四坏死后性肝硬化肝细胞发生大片坏死的基础上发生（一）病因：1、亚急性重型肝炎2、反复发作、坏死严重的慢性肝炎3、严重的化学毒物、药物中毒四坏死后性肝硬变（二）病变特点：大体:1.肝脏体积明显缩小，变硬，左叶重2.肝脏变形明显，结节较大,大小相差悬殊3.结节间纤维间隔较厚,厚薄不均。门脉性肝硬化坏死后性肝硬化四坏死后性肝硬变（二）病变特点：光镜:1、假小叶大小、形状不一,相差悬殊，2、假小叶周围纤维间隔较宽，宽窄不一，大量炎细胞浸润及小胆管增生3、假小叶内肝细胞不同程度变性、坏死门脉性肝硬化坏死后性肝硬化（Masson染色）（三）结局1、病程短2、肝功能障碍明显3、癌变率高五、胆汁性肝硬化（一）原因胆道阻塞，胆汁淤积引起。少见（二）分类原发性：原因不明，与自身免疫有关继发性：长期肝外胆道阻塞：胆道上行感染（三）病理改变肉眼：肝体积轻度缩小中等硬度小结节或无明显结节深绿色或绿褐色（三）病理改变镜下：原发性：早期小叶间胆管上皮细胞水肿、坏死→胆管破坏→纤维组织增生伸入肝小叶内→假小叶形成（不完全分割型）周围淋巴细胞浸润（三）病理改变镜下：继发性：肝细胞明显的淤胆、变性、坏死坏死肝细胞：肿大，胞质疏松呈网状核消失，称网状或羽毛状坏死。假小叶周围结缔组织分割包绕不完全。门脉性肝硬化坏死后性肝硬化胆汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生虫性肝硬化色素性肝硬化Livercirrhosis肝硬化病史摘要患者，男，38岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重3小时，急诊人院。20多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+）。每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。5年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。人院前3天自觉每天15时～16时及22时上腹不适，未予注意。人院前3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。体格检查脉搏110次／min，血压13．3／8kPa。神清，呼吸浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。临床诊断：?十二指肠溃疡穿孔。病例摘要：患者，男，61岁，退休工人。突然呕血1小时入院。患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。入院体检：体温36.9℃，脉率80/min，呼吸22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。住院后因再次大出血抢救无效死亡。病史摘要患者，男，38岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重3小时，急诊人院。20多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+）。每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。5年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。人院前3天自觉每天15时～16时及22时上腹不适，未予注意。人院前3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。体格检查脉搏110次／min，血压13．3／8kPa。神清，呼吸浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。临床诊断：十二指肠溃疡穿孔。急诊手术。行胃大部切除.分析题：1．你同意临床诊断吗？为什么？2．若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？3．用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。分析题：1．你同意临床诊断吗？为什么？2．若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？3．用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。参考答案：1、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；反酸、喛气；餐后疼痛加剧、伴呕吐；突然上腹痛、板样腹、上腹部压痛、反跳痛；腹部透视双膈下积气。以上内容均支持该诊断。2、镜下病变：由内向外分4层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。溃疡小，直径多在1cm以内。形态与胃溃疡相似。3、酸胃酸刺激后幽门括约肌痉挛→反酸呕吐；胃内容物排出困难使食物在胃内发酵及消化不良→喛气；溃疡底部毛细血管破裂→大便隐血(+)；穿孔→上腹部突然疼痛；穿孔胃内容物流出→急性弥漫性腹膜炎→腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛；穿孔气体溢出→双膈下积气。分析题：：1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。2、肝硬化的概念，了解发病机制？3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。乙肝两对半（乙肝五项）的简要临床意义（1）HBsAg-表面抗原：为已经感染病毒的标志，并不反映病毒复制和传染性的强弱。（2）HBsAb-表面抗体：为中和性抗体标志，是是否康复或是否有抵抗力的主要标志。（3）HBeAg-e抗原：为病毒复制标志。持续阳性3个月以上则有慢性化倾向。（4）HBeAb-e抗体：为病毒复制停止标志。病毒复制减少，传染性较弱。（5）HBcAb-核心抗体：曾感染或感染期出现的标志。核心抗体IGM是新近感染或病毒复制标志，核心抗体IgG是感染后就会产生的，对于辅助两对半检查有一定意义。乙肝大三阳(乙肝五项135阳性)：是指两对半检查中，表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心杭体（HBcAb）为阳性。乙肝小三阳(乙肝五项145阳性)：是指在乙肝（又称B型肝炎）的“两对半”检查的五项指标中，表面抗原(HBsAg)、E抗体(HBeAb)和核心抗体(HBcAb)检测均是阳性。参考答案：1、门脉性肝硬化；依据：病史；呕血、柏油样便；蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；实验室检查、乙肝标志物测定、胃镜、B超所见。2、略(见门脉性肝硬化)。3、肉眼：早中期体积正常或稍大，质地稍硬；后期变小、变硬；表面小结节、呈黄褐色或黄绿色。镜下：形成假小叶。门脉高压症：脾肿大、胃肠淤血、腹水、侧支循环形成；肝功能不全：性激素紊乱(肝掌、蜘蛛痣等)、出血倾向、黄疸、肝性脑病。练习题：1、试述急性普通型肝炎的病变特点、临床病理联系及结局。2、肝硬化门脉高压症所引起的病变有哪些?3、我国门脉性肝硬变的常见原因是：A．慢性酒精中毒B．营养缺乏C．毒物中毒D．病毒性肝炎E．药物中毒4、急性重型病毒性肝炎的坏死多为A．碎片状坏死B．凝固性坏死C．桥接坏死D．大片