心电图诊断讲解

心电图学习经验交流辽宁医学院07届研究生张川海主讲内容第一部分《心电图诊断简析》简介一、主要内容二、主要特点第二部分《心电图诊断简析》部分内容讲解一、常规十二导联在心脏周围的分布二、心电轴在心电图中的诊断价值三、PR间期在心电图中的诊断价值第三部分一些你需要考虑的问题？第一部分《心电图诊断简析》简介一、主要内容全书内容共十四章：第一章：主要介绍了心电图的基础理论。第二～十二章：分别讲述了不同疾病的心电图表现及发生的机理，对常见的心律失常进行了简要的讲解。第十三章：为读者提供了完整的心电图分析步骤，它能帮助初学者理顺思路，提高阅图速度，并尽量降低漏诊率及误诊率。第十四章:对105幅心电图进行了讲解。第一部分《心电图诊断简析》简介二、主要特点（一）讲解形式灵活对比国外与国内书的特点：1.国外书的特点：非常有创意，不拘泥于形式，甚至可以将漫画、照片放入书中，也会通过讲述小故事来帮助读者理解晦涩难懂的内容。举例：高血钾和低血钾的心电图表现作者会给你画一个小帐篷并告诉你：这就是T波，T波就像容纳钾离子的一顶小帐篷，钾多的时候T波就高，钾低的时候T波就低！二、主要特点（一）讲解形式灵活2.国内书的特点：千篇一律，讲解形式刻板，不注重与读者进行交流。举例：大家想一想在你读过的国内的心电图书里，你看见过几个问号和感叹号？注释：符号本身并不重要，唯一重要的是它们能在关键的时刻引领读者进行思考，让读者注意到什么是重点、什么是难点。二、主要特点（一）讲解形式灵活3.本书的特点：采用了启发式的讲解形式，即在阐述某个知识点时，对重要内容加以强调，并以先提出问题然后再进行回答的方式进行讲解，有时甚至先按照读者的思维定势引导读者得出一个错误结论，然后再进行纠正，以期给读者留下深刻的印象。书中还使用了大量“注意事项”，把初学者容易忽略的问题标注出来。二、主要特点（二）简单易懂在介绍常见心电图表现时，对其机理只作简要的讲解，尽量用简明的语言来阐明各种异常心电图产生的机制。为了控制篇幅并力求简洁，对于一些复杂的心电图产生的机制化繁为简进行讲解，必要时在保障不出原则性错误的基础上，甚至牺牲一些学术上的“准确性”，因为我觉得这种“准确性”有时候是非常教条的！尽管它们并不总是这样。二、主要特点（三）图片资料丰富对105幅心电图进行了讲解，前66幅图是前面各个章节的相关练习，在每个练习后几乎都给出了注意事项，这是学习的重点所在，也是提高心电图分析速度的关键；后39幅图是第十三章的相关练习，这些练习按照心电图的分析步骤进行编排，并一一进行了详细讲解。通过这些练习，最终会让读者领悟到心电图的诊断不是杂乱无章的，而是有理可依、有序可循的。第二部分《心电图诊断简析》讲解一、常规十二导联在心脏周围的分布（一）额面导联的分布：六个肢体导联分别从额面的不同方向记录心脏的电活动。一、常规十二导联在心脏周围的分布（二）横面导联的分布：六个胸导联分别从横面的不同方向记录心脏的电活动。一、常规十二导联在心脏周围的分布（三）导联的分布与心肌梗死的定位诊断注意事项：十二个导联分别从额面和横面的十二个方向上记录心脏的电活动。第二部分《心电图诊断简析》讲解二、心电轴在心电图诊断中的价值例一：左室肥大（电轴左偏）例二：右室肥大（电轴右偏）例三：左前分支阻滞（电轴左偏）例四：左后分支阻滞（电轴右偏）例五：左右手电极接反（电轴右偏）例六：镜像右位心（电轴右偏）例七：侧壁心肌梗死（电轴右偏）例八：下壁心肌梗死（电轴左偏）二、心电轴在心电图中的诊断价值例一：左室肥大左室肥大的诊断标准：1.QRS波群电压改变①SV1、SV2、RV5或RV6＞25mm②SV1+RV5≥40mm（男），≥35mm（女）③RⅠ＞15mm，RaVL＞12mm。2.QRS时限延长，但一般不超过0.12s。3.电轴左偏（非必要条件）。4.ST-T改变：Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段压低，伴T波倒置或双向。注意事项：电轴左偏并不是诊断左室肥大的必要条件，因为电轴左偏更多是由纤维化引起的左前分支阻滞所致，而不是左室肥大本身所致。例二：右室肥大右室肥大的诊断标准：1.QRS波群电压增大：①V1导联的R/S＞1；②RV1+SV5≥11mm。2.电轴右偏，常超过＋120°（必要条件）。3.ST-T改变：右心导联ST段压低，且T波倒置。注意事项：电轴右偏是诊断右室肥大的必要条件，所以当电轴正常或左偏时不必再考虑右室肥大。例三：左前分支阻滞左前分支阻滞的诊断标准：1.电轴左偏，达到-45°时诊断更可靠（必要条件）。2.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型；I、aVL导联呈qR型，RaVL＞RI。注意事项：电轴左偏是诊断左前分支阻滞的必要条件，因此当电轴左偏时应该寻找是否存在诊断左前分支阻滞的其它证据。而当电轴正常或右偏时则不必再考虑左前分支阻滞。例四：左后分支阻滞左后分支阻滞的诊断标准:1.电轴右偏，超过120°时诊断更可靠（必要条件）。2.Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型，I、aVL呈rS型，RⅢ＞RⅡ。3.排除右室肥大。注意事项：1.左后分支短而粗，血供丰富，不易发生损害，因此应该非常谨慎的做出左后分支阻滞的诊断。2.电轴右偏是诊断左后分支阻滞的必要条件，因此当电轴正常或左偏时则不必再考虑左后分支阻滞。小结：通过前面的学习我们了解到：1.当电轴左偏时，应该寻找是否有左室肥大和左前分支阻滞的其它证据；2.当电轴右偏时，应该寻找是否存在右室肥大和左后分支阻滞的证据，当右室肥大的诊断成立时，我们认为它是引起电轴右偏的原因，所以不再考虑左后分支阻滞的诊断。3.电轴左偏是诊断左前分支阻滞的必要条件，所以当电轴正常或右偏时，不必再考虑左前分支阻滞；4.电轴右偏是诊断右室肥大和左后分支阻滞的必要条件，当电轴正常或左偏时，不必再考虑这两种情况；5.电轴左偏是诊断左室肥大的非必要条件，所以电轴正常时仍要考虑是否存在左室肥大。例五：左右手电极接反左右手电极接反未接反心电图左右手电极接反的心电图表现：1.电轴右偏（假性右偏）。2.Ⅰ导联的波形向下翻转，Ⅱ导联与Ⅲ导联的波形互换，aVR导联和aVL导联的波形互换，aVF导联及六个胸导联的波形不变。例六：右位心右位心患者心电图故意将左右手电极反接，将V1～V6导联的电极依次放在V2、V1、V3R～V6R的位置,然后重新记录的心电图。右位心的心电图表现：1.电轴右偏。2.Ⅰ导联的波形向下翻转，Ⅱ导联与Ⅲ导联的波形互换，aVR导联和aVL导联的波形互换，aVF导联的波形不变。3.自V1～V6导联QRS波均呈rS型，且振幅递减。注意事项：左右手电极接反和右位心的区别在于胸导联不同，前者胸导联正常，后者胸导联不正常。例七：侧壁心肌梗死（广泛前壁）注意事项：侧壁心肌梗死时深大的坏死型Q波可能使Ⅰ导联的主波向下，从而可以导致电轴右偏。例八：下壁心肌梗死注意事项：下壁心肌梗死时坏死型Ｑ波可能使aVF导联的主波向下，可以导致电轴左偏。总结：（一）电轴左偏可见于：左室肥大、下壁心肌梗死、左前分支阻滞。此外，还可见于假性电轴左偏和横位心（膈肌较高、妊娠）。（二）电轴右偏可见于：左右手电极接反、右位心、侧壁心梗、右室肥大、左后分支阻滞。此外，还可见于垂位心（瘦高体形者）。学习心电轴要用“心”张川海制作2008-7-16第二部分《心电图诊断简析》讲解三、PR间期在心电图中的诊断价值（一）PR间期缩短1.预激综合征：PR间期缩短，＜0.12s。QRS波群的初始部分产生△波。PJ间期正常。继发性ST-T改变。三、PR间期在心电图中的诊断价值（一）PR间期缩短2.交界性心律3.低位房性心律（二）PR间期延长：一度房室传导阻滞PR间期延长，＞0.12s。三、PR间期在心电图中的诊断价值（三）PR间期逐渐延长：二度Ⅰ型房室传导阻滞(1)P波规律出现，PR间期逐渐延长(但延长的增量却逐搏减少)，直至一个P波后脱落一个QRS波群。(2)QRS波群脱落之前RR间期逐渐缩短。(3)QRS波群脱落之前的RR间期最短，脱落之后的RR间期最长，长RR间期小于两个短RR间期之和。三、PR间期在心电图中的诊断价值（三）“PR”间期长短不定：三度房室传导阻滞(1)P波与QRS波群无关，各有其规律性，“PR间期不固定”。(2)房率＞室率。(3)如果QRS波群形态正常，说明异位起搏点在希氏束分叉以上；如果QRS波群宽大畸形，说明异位起搏点在希氏束分叉以下。三、PR间期在心电图中的诊断价值总结：（一）PR间期缩短，＜0.12s，考虑预激综合征、交界性逸搏心律、低位房性心律。（二）PR间期延长，＞0.20s，考虑一度房室传导阻滞。（三）PR间期逐渐延长，直至一个P波后脱落一个QRS波群，考虑二度Ⅰ型房室传导阻滞。（四）“PR间期”长短不定，P波与QRS波群无关，心房率＞心室率，且伴发逸搏心律，考虑三度房室传导阻滞。第三部分一些你需要考虑的问题？1.V1导联R波高大的原因有哪些？2.左束支阻滞时还有必要诊断分支阻滞吗？3.左束支阻滞时还有必要诊断R波增长不良吗？4.左束支阻滞时还有必要诊断左室肥大吗？5.左束支阻滞时如何诊断心肌梗死？第三部分一些你需要考虑的问题？6.右束支阻滞合并电轴右偏时还要诊断右室肥大吗？7.A型预激综合征合并电轴右偏时怎样诊断右室肥大？8.B型预激综合征时还能诊断左室肥大吗？9.室性早搏一定是宽大畸形的吗？10.心室律绝对不齐只见于房颤吗？谢谢！[e-mail]