心肺复苏(2015新版指南)

心肺脑复苏（CPCR）袁宽道前言心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(suddencardiacdeath，SCD)。我国SCD的发生率为每年41．84／10万(0．04％)，以13亿人口推算，我国每年发生SCD54．4万例。心脏骤停的原因1.心源性原因：冠心病---主要原因；非粥样硬化性冠状动脉病；心肌疾病；主动脉疾病；瓣膜性心脏病；其它。心脏骤停的原因2.非心源性疾病：呼吸停止；严重酸碱失衡及电解质紊乱；药物中毒或过敏；麻醉和手术意外；意外事件：电击、雷击、溺水等；各种原因引起的休克和中毒；其它：临床诊疗技术操作等。心脏骤停分类1.心室颤动（VentricularFibrillation）最常见（77-84%）常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。ECG：QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率为200-500次/分。2.无脉室速（PulselessVentricularTachycardia）3.心室停顿较常见（16-26%）多见于麻醉、手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低，复苏成功率低。4.心电机械分离（pulselesselectricalactivity）ECG为宽大畸形、低振幅的QRS波，频率20-30次/分，但心脏并无有效的泵血功能，血压和心音均测不到；极少（5-8%）常为终末期心脏病，心泵衰竭心脏应激性极差，复苏十分困难。心脏骤停的临床表现意识突然丧失或伴有短阵抽搐；大动脉搏动消失，血压测不出；心音消失；瞳孔散大固定（常于心脏骤停后30-40s后开始出现扩大，4-6min后固定）；呼吸呈叹息样或停止（多发生在心脏骤停后30s内）心脏骤停对心脏的影响心脏重量占体重0.4%，但耗氧量占全身代谢7-20%。心肌内动脉血中摄氧量占动脉血氧含量的71%，所以心脏是高耗氧、高耗能的器官。若心跳停止3-4分钟内恢复，心肌供血改善，心肌张力可以很快完全恢复；8-10分钟内恢复供血，仍可恢复功能；10分钟以上恢复心跳，心肌损伤不能完全恢复。心脏骤停对脑的影响脑血流量高出全身肌肉和其他器官组织18-20倍，所以脑也是高耗氧器官。血液循环停止10秒钟，大脑因缺氧丧失意识，10-15秒钟内神经功能损害，在4分钟瞳孔散大固定。心脏停止后，在4-5分钟内开始发生不可逆的脑损害，经过数分钟过度到生物学死亡。时间与抢救成功率开始时间＜1min＜4min4-6min＞6min＞10min成功率＞90%50%10%4%0.09%心肺复苏（CPR）针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒并挽救生命的目的。心肺脑复苏（CPCR）心脏呼吸骤停病人的复苏成功，并非仅指心搏和呼吸的恢复，而必须达到神经系统功能的恢复。脑复苏决定患者的生存质量。195019601966封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准2000200520102015美国的PeterSafar和JamesElam医生开始采用人工呼吸来复苏病人1985发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南心肺复苏的发展历史2010版生存链2015版生存链AHA生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系，确认患者获得救治的不同途径。心肺复苏术分为三个阶段1.基础生命支持（BLS）2.高级生命支持（ACLS）一、基础生命支持基础生命支持是心脏骤停后挽救生命的基础。基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器。心脏骤停的诊断突然意识丧失大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）呼吸停止、叹息样或抽泣样呼吸。轻拍、呼唤患者有无反应？动脉搏动：触摸颈、股动脉是否有搏动？呼吸：视胸廓是否有起伏？是否有呼吸气流？一旦发现患者无反应，医护人员必须立即呼救并同时检查呼吸和脉搏（10s内完成）颈动脉位于喉部甲状软骨两侧，胸锁乳突肌的内侧一手扶头，另一手的食指、中指找准喉头，滑向气管与乳突肌间心肺复苏的基本程序Defibrilation—电除颤Compressions胸外按压Airway———开放气道Breathing—--人工呼吸先电击还是先心肺复苏？当立即可以取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得AED时，应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始心肺复苏，直到AED可以分析患者心律。C---胸外按压除胸廓下陷挤压心脏外，更重要是改变胸腔正负压，通过虹吸作用增加静脉回心血量及心脏排血量，心泵血占20%，胸泵血占80%有效的按压应使大动脉脉搏可被触及，SBP达到100mmHg，平均血压超40mmHg，颈动脉血流量达到正常值的5—35%按压平面：仰卧位硬质平面或地面按压部位：胸骨中下段1/3交界处（男性两乳头连线中点的胸骨上）按压手法：掌根着力，双手紧扣，重叠上翘按压姿势：双臂垂直以髋关节为支点垂直向下按压深度：成人5cm，6cm。按压频率：100次/分，120次/分。按压与放松比1:1，按压间隙避免依靠在患者胸上，使胸廓充分回弹。按压与通气比：成人：单人、双人30:2,儿童、婴儿：单人30:2,双人15:2（无需因为人工呼吸而中断胸部按压）。对于没有高级气道接受心肺复苏的成人心脏骤停患者，尽量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例，目标比例为至少60%，中断时间限制在10s以内。在心肺复苏中使用高级气道，医护人员可每6秒进行一次人工呼吸（每分钟10次），同时进行持续的胸部按压。减少由于通气造成的按压中断，保证重要器官的持续血供；无需口对口通气，减少目击者实施CPR的障碍和顾虑；简化了CPR程序，便于CPR技术的普及和应用。但对于儿科SCA患者以及溺水、药物中毒、气道阻塞等引起的SCA患者，仍应采用传统CPR方法。持续胸外按压优点A---开放气道（1)技术要点首先清除异物解除舌根后坠、异物阻塞（2)方法：①仰头抬颏法②双手抬颌法③托颈法仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直，开放气道。（优点：简单、迅速、有效）（要点：去枕、仰头、压额、提颏清除气道异物：首先头偏一侧，用手指清除口咽部异物，注意速度要快，取下义齿开放气道：如无颈部创伤，清除口腔中的异物后上抬下颌骨，解除舌根后坠造成气道阻塞--开放气道。托颌法将双手放在头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，贴紧患者的鼻孔进行吹气。托颌法，操作难度大，不能有效的开放气道，易致脊髓损伤，非专业者不建议采用。B---人工呼吸（口对口人工呼吸）吹气口型：全口相对，完全吻合密闭吹气压力：防止漏气，捏闭鼻孔（一捏一松）吹气力度：自然吸气，适力吹入，避免过度通气吹气时间：持续一秒吹气有效：胸廓起伏吹气频率：每6-8秒进行1次呼吸口对鼻呼吸当不能进行口对口呼吸时，应给予口对鼻呼吸，如溺水、口腔外伤等。球囊-面罩通气体位：仰卧,头后仰，抢救者位于患者头顶端手法：EC手法固定面罩C法—左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气E法—中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅,用左手挤压气囊球囊-面罩通气首先保证气道开放面罩与面部充分吻合，减少漏气适度的按压频率和深度1L球囊的1/2—2/3,(潮气量400-600ml),胸廓扩张，超过1s应能看到胸廓起伏院外目击SCD且现场有AED可用时，应尽早使用AED除颤；对于院内SCD患者，应立即进行CPR，一旦AED或除颤仪准备就绪，宜立即除颤；对于院外发生的SCD且持续时间＞4～5min或无目击者的SCD患者，应立即给予5个周期约2min的CPR（一个CPR周期包括30次胸部按压和2次人工呼吸）后再除颤。强调每次电击后立即CPRD---电除颤VF是临床上最常见的导致SCD的心律失常；电除颤是终止VF最有效的方法；随着时间的推移，除颤成功率迅速下降。在未同时实施心肺复苏的情况下，从电除颤开始到生命终止，每延迟1min，VF致SCD患者的存活率下降7％～10％；短时间内VF即可恶化并导致心脏停搏。尽早除颤！体位：患者平卧于病床上或地下，将胸前衣物解开并移走其它异物，特别是金属类物品；电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊，或包裹4-5层纱布后在盐水中浸湿；电极板的位置：一个电极板置于右锁骨下方，另一电极板置于左乳头的左下方，两个电极的距离至少10cm。除颤波形和能量水平：不能确定哪种波形对心脏骤停后的ROSC（恢复自主循环）发生率或存活率更好；双相波除颤150～200J，尚未确定第一次双向波形电除颤的最佳能量；单相波360J；如果首次双相波电击没有成功消除VF，则后续电击至少使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑更高能量级别。主要原因包括：①动物实验表明，单次电击与3次电击相比，CPR中断时间减少，存活率增加；②如果1次电击未能终止VF，则再次电击增加的益处也很少，此时重新CPR或许比再次电击更有价值。推荐1次（而非3次）除颤方案。除颤成功标志电击后5s内VF终止。电击后5s心电显示心搏停止或非室颤无电活。电击成功后VF再发不应视为除颤失败实施CPR期间，当确认患者发生VF或无脉室速时，急救者应立即给予1次电除颤，电击时所有人员应脱离患者。单人复苏时，急救者应熟练地联合运用CPR和AED。电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短，胸部按压和电击间隔时间越短，除颤成功的可能性越大。应在除颤器准备放电时才停止胸部按压，急救者一旦完成电击，应立即重新开始胸部按压，实施5个周期的CPR后再次检查脉搏或评估心律。除颤时注意事项CPR注意事项在5次按压周期内，应保持双手位置固定，不可将手从胸壁上移开，每次按压后让胸廓回复到原来位置再进行下一次按压。急救者应定时更换角色。如果有2名或更多急救者在场，应每2min（或在5个比例为30：2按压与人工呼吸周期后）更换按压者，每次更换尽量在5s内完成。CPR应在患者被发现的现场进行，CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断，除非患者处于危险环境，或者存在其创伤需要紧急处理的情况。5个循环CPR后（2分钟），检查循环体征（10秒），无恢复，继续下一个循环CPR。（1个循环指30次按压和2次人工呼吸）。1次电击后立即按压，勿急于检查心跳。强调实施高质量心肺复苏A.按压速率100次/分,120次/分B.成人按压幅度5cm、6cm；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）C.保证每次按压后胸部回弹,D.尽可能减少胸外按压的中断E.避免过度通气BLS效果的判断（复苏有效的指征）A.瞳孔（是否瞳孔缩小，有对光反射）B.面色（是否面色及口唇红润）C.神志（是否神志渐清）D.呼吸（是否有自主呼吸）E.脉搏（是否有脉搏）F.血压若有，则表明CPR有效二、高级生命支持是指专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括：1.人工气道的建立；2.机械通气；3.循环辅助设备；4.药物和液体的应用；5.病情和疗效评估；6.复苏后脏器功能的维持等高级心血管生命支持ACLS人工气道的建立氧气面罩（呼吸道通畅的前提下暂时使用）气管插管术紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）球囊面罩球囊面罩由球囊和面罩两部分组成，球囊面罩通气是CPR最为基本的人工通气技