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心肺复苏指南烟台海港医院急诊科王功军典型案例典型案例心肺复苏的历史古代的复苏术现代心肺复苏术基本概念1、心肺复苏（Cardio-PulmonaryResuscitaion=CPR）：针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。2、心搏停止：心脏射血功能的突然停止，大动脉搏动与心音消失，重要器官(如脑)严重缺血、缺氧，导致生命终止。心搏呼吸骤停的原因心源性：冠心病、心律失常突然的意外事件如：窒息、溺水严重的酸中毒、高血钾、低血钾各种原因引起的休克和中毒手术及其他临床诊疗操作中的意外事件麻醉意外心脏骤停的严重后果以分秒计算：3-5秒…….黑蒙5-10秒…….昏厥、意识丧失15秒…….出现阿斯综合症30秒…….60秒瞳孔散大4分钟…….开始出现脑死亡6分钟…….开始出现脑细胞死亡10分钟…….脑死亡，植物状态1/24/2020开始抢救时间成功率4分50%4—6分10%6分4%10分0.09%时间与抢救成功率心肺复苏的国民普及率美国：迄今已有5000万人（占全国1/4的人口）接受这一救生术，每年平均20万猝死者接受现场心肺复苏初级技术，其中7万人获救。挪威：在1965年就把心肺复苏初级技术放入学校课程中，全国200人口中有40万人受训，在15年中就有1000名溺水者经现场心肺复苏后获救。日本：消防厅每年印发急救手册、举办急救知识讲座等方式进行教育，听众每年达15万人。德国：把是否掌握心肺复苏初级救生术作为驾驶员获得驾驶执照的依据之一。中国：心肺复苏的普及率不到1%，我国猝死抢救成功率还不到万分之一。2010版指南要求：高质量心肺复苏以团队形式实施心肺复苏以足够的速率和幅度进行按压保证每次胸外按压后胸廓回弹各占50%尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气2010’心肺复苏指南“生存链”更新为“5”个环节心肺复苏两个阶段基本生命支持高级生命支持（胸外心脏挤压，开放气道,人工呼吸，除颤）是最重要，最基本的内容。心肺复苏的基本程序为1、判断患者有无意识呼叫双耳轻拍打患者肩部，大声询问：同志！您怎么了？2、判断有无脉搏3、呼救：启动急救系统C----胸外心脏按压（2010年版指南要求事项）按压平面:仰卧位硬质平面或地面按压部位:两乳头连线中点的胸骨上。按压手法:掌根着力，双手紧扣重叠上翘。按压姿势双臂伸直垂直向下以髋关节位支点按压深度:按压频率:按压间隔:按压连贯:按压周期:按压要求:≥5cm，搏动有效(应可触及颈or股动脉)。≥100次／min；压/通比例=30先∶2后。压松相等，保证每次按压后胸部回弹。尽量减少按压中断≤10秒；每2分换按压者。在30次内，保持双手位置固定不移位。大声读数、观察患者。A----开放气道仰头抬颏法托颌法A----清除口腔异物B-----口对口人工呼吸吹气口型:全口相对，完全吻合密闭。吹气压力:防止漏气、捏闭鼻孔（一捏一松）。吹气力度:自然吸气，避免吸气过深。吹气力量:适力吹入，避免过度通气。吹气时间:持续一秒。吹气有效:胸廓起伏。吹气频率:每6-8秒进行1次呼吸。口对鼻呼吸：当不能进行口对口呼吸时，应给予口对鼻呼吸，如溺水、口腔外伤。口对面罩呼吸：D----defibrillation(除颤)还是先除颤？2010版指南：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED。在医院和其他机构使用现场的AED或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且应在可取得的情况下立即使用准备好的AED/除颤器。以上建议旨在支持尽早进行心肺复苏和早期除颤，特别是在发生心脏骤停时现场有AED或除颤器的情况下。除颤波形和能量级别单相波：首次能量150---200J(未确定首次最佳能量)双相波：首次能量360J后续电击能量未确定，至少不低于首次能量儿童（1-8岁）使用剂量：对于儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量。可以使用2至4J/kg的剂量作为初始除颤能量，对于后续电击，能量级别应至少为4J/kg并可以考虑使用更高能量级别，但不超过10J/kg或成人最大剂量1、体位：患者平卧于病床上或地下，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。2、电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊，或包裹4—5层纱布后在盐水中浸湿。3）电极板的位置：一个电极板置于右锁骨内侧正下方，另一电极板放在左乳头的左下方，两个电极的距离至少在10cm以上。心前区捶击前胸锤击不应用于非目击院外心脏骤停前胸锤击可以考虑用于在没有除颤仪的情况下，不稳定的室速病人中。但也不能延误CPR和电击。方法：手握空心拳，以鱼际面从20厘米的高度，快速垂直落下，击打胸骨下端1-2次，每次1-2秒。力量中等（能量约等于10-30j）观察心电图的变化，若无效，则改行胸外心脏按压，不能耽误时间。高级生命支持：一、建议进行二氧化碳波形图定量分析，目前的应用包括确认气管插管位置以及根据呼气末二氧化碳(PETCO2)值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环的建议。二、简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性。三、进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环（血压、脉搏、心电图、血氧饱和度等）四、药物的使用：不再常规使用阿托品、利多卡因建议使用：增强节律的药物、腺苷类1、肾上腺素：目前建议的剂量仍为肾上腺素1mg静脉内推注，每3~5min一次；另外肾上腺素的应用愈早愈好。2、垂体后叶素：40u相当于1mg肾上腺素,用于肾上腺素不敏感者。3、多巴胺：剂量不同产生的效果不一样，抢救危重病人，先按5ug/kg/分静滴，加入5%GS，然后递增至20-50ug/kg/分。高级生命支持：4、胺碘酮（Amiodarone，可达龙）属抗心律失常药物。用法：心脏骤停患者初始剂量为300mg溶入20~30ml生理盐水或葡萄糖内快速推注，3~5min后再推注150mg，维持剂量1mg/min持续6h。一般建议每日最大剂量不超过2g。5、纳洛酮：呼吸兴奋剂，拮抗该药引起的呼吸抑制，促使病人苏醒。使用安全、可靠。静脉通路建立后，应尽早静注纳洛酮2.0mg，以后每半小时注射2.0mg，儿童酌减。五、恢复自主循环后，在ICU的心脏骤停后治疗，并对其神经系统和生理状态进行评估（包括使用低温治疗）。临床采用的降温方法包括：1、物理：冰袋、冰毯、冰帽；2、灌注：一侧颈动脉体外冷却血液灌注；冰水鼻腔灌洗等；3、液体：输入冷液体。低温诱导方法和时间未定论。适应症：复苏成功后仍昏迷的禁忌证:18岁、孕妇、药物或中枢神经系疾病引发的昏迷、心源性休克、平均动脉压90mmHg、体温30℃等等。低温疗法低温疗法——静脉持续冷液体（3-4℃0.9%NS）30ml/kg,降温速度为≤4.0℃／h,——使体表或血管内温度达：32-34℃≥24h，——24h后，以0.25℃/h的速度，缓慢复温。——防止体温≥37.7℃。低温疗法心肺复苏的有效指标自主呼吸及心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律、房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动也是自主心跳恢复的表现。瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，对光反射恢复。按压时可扪及大动脉搏动。收缩压达60mmHg以上。发绀的面色、口唇、指甲转为红润。脑功能开始好转的迹象。终止复苏的指标复苏成功：自主呼吸及心跳已恢复良好，转入下一阶段治疗。复苏失败：自主呼吸及心跳一直未恢复，脑干反射全部消失，心肺复苏操作已达30min以上，心电图成直线，医生判断已临床死亡。特出情况：溺水、触电、新生儿抢救时间应延长1-2小时。哪几种情况可以不予CPR1、实施CPR会对实施者本人产生严重的损伤或致死性的风险。2、明显的不可逆的死亡征象如：尸僵、尸斑、断头、横断尸或腐尸等。3、具备有效签名和日期不希望复苏声明的。谢谢聆听！再见