心肺复苏后昏迷患者预后评估-尤荣开

温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会心肺复苏后昏迷患者预后评估浙江省温州市第二人民医院温州医学院定理临床学院尤荣开（13758828985）温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会内容提要•一、心肺复苏后的转归预后•二、昏迷患者神经学结果预测•三、临床病例温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会心肺复苏后的转归类型1.清醒。2.死亡。3.大约10％开始昏迷的患者，半年内神经系统预后好。对于昏迷患者的预后判断有重要的临床和经济学意义！温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会•美国神经学会(AAN)2006年7月发布了心肺复苏后昏迷幸存者预后判断指南。•指南荟萃了可获得临床查体与辅助检查(电生理学,生化,放射学)中可预示预后的证据。•指南将不良预后定义为:死亡1月后无意识6个月后意识无恢复或严重残疾。不良预后WijdicksEF,HijdraA,YoungGB,BassettiCL,WiebeS.Practiceparameter:predictionofutcomeincomatosesurvivorsaftercardiopulmonaryresuscitation(anevidence-basedreview):reportoftheQualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology.Neurology.2006;67:203–210.温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会复苏参考标准分类指标第一类积极复苏第二类争取复苏第三类不予复苏心脏停搏时间(分)4－66－3030基础生命维持时间(分)2020－5050自主呼吸出现时间(分)2020－6060干功能出现时间(分)脑干反射大多出现，明确持久30－40(分)脑干反射部分出现，反复、不稳定40－120无脑电图表现Ⅰ－Ⅱ级Ⅲ－Ⅳ级Ⅴ级温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会Young脑电图表现分级标准•EEG级别EEG表现和亚级•I级α波／θ波50％的记录(非θ昏迷)•A有反应性•B没有反应性•Ⅱ级三相波昏迷•Ⅲ级爆发-抑制•A有癫痫样活动•B没有癫痢样活动•Ⅳ级δ昏迷／θ昏迷／纺锤波昏迷。(没有反应性)•V级癫痫样活动。(非爆发一抑制模式)•A广泛性•B局灶性或多发性•Ⅵ级抑制•A20μV，10μV•B10μVYouIIgGB，MclachlaIlRS，h柚JH．AIlel∞tr0∞cephalo卿lIiccla鲳i一行cati∞for舢．C蛐JNeumlsci，1997。24：320-325．温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会评估的手段GCSGCS-PEEGCTMRI脑代谢O2\CO2\PH\脑温脑干脊髓反射与运动BAEPMRADSA神经内分泌神经功能缺损SEPTCDrCBF神经生化生活质量HRV脑灌注脑弥散ICP有创/无创温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会内容提要•一、心肺复苏后的转归预后•二、昏迷患者神经学结果预测•三、临床病例温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会昏迷患者神经学结果预测•1、神经学评估•2、癫痫发作或癫痫持续状态•3、EEG•4、诱发电位•5、神经影像学检查•6、血及脑脊液生物标志物停搏前病因开始CPR时间长,2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitation(CPR)AndEmergencyCardiovascularCare(ECC)ScienceCirculation,122（Suppl3）:s640-s946November2,2010温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会1、神经学评估•心脏骤停后昏迷病人若瞳孔对光反射、角膜反射、伸肌运动反应缺失3天预示预后差(证据水平A)•24小时后没有前庭眼球反射（FPR0%，95%CI0%~14%）或72小时后GCS＜5分（FPR0%，95%CI0%~6%）对于预测不良结局并不可靠。•其他的临床体征，包括肌阵挛都不推荐用作预测不良结局（ClassIII，LOEC）。2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitation(CPR)AndEmergencyCardiovascularCare(ECC)ScienceCirculation,122（Suppl3）:s640-s946November2,2010温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会2.癫痫发作或癫痫持续状态癫痫持续状态定义:昏迷病人自发、反复、不间断、全身性多灶性肌阵挛•心脏停搏后第1d出现癫痫状态的病人预后差(证据水平B)•ROSC后经过亚低温治疗的患者癫痫持续状态对于预测不良结局有帮助。温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会3、EEG•对于正常体温没有明显其他因素（诸如镇静、低血压、亚低温、神经肌肉阻滞剂、低氧血症）影响的患者，EEG显示：抑制＜20μV；爆发性抑制和全身癫痫发作相关；或者在平板背景上的复合弥散周期和不良结局相关。•一周后，特殊EEG的检查可能对预测心脏骤停昏迷存活者的不良结局有帮助。•在没有诸如镇静、低血压、亚低温、神经肌肉阻滞剂、癫痫、低氧血症等因素影响时，对于心脏骤停昏迷存活且未亚低温治疗者，ROSC24小时后使用EEG来辅助预测不良结局是有帮助的（ClassIIb，LOEB）。2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitation(CPR)AndEmergencyCardiovascularCare(ECC)ScienceCirculation,122（Suppl3）:s640-s946November2,2010温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会国内研究•资料与方法•1．1一般资料2005年7月一2007年7月本院各专科IIC收治的心跳呼吸骤停复苏后5d内的昏迷患者39例，男26例，女13例，年龄18～88(55．8±20．2)岁。王晓梅，黄光，宿英英。动态脑电图监测心跳呼吸骤停后缺氧性脑病研究。中国医师杂志，2008，10（7）：944－946温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会1．2研究方法•第1次EEG记录均在入院后8—72h内完成，所有病例均动态记录(隔日1次)至死亡或意识清醒。每次记录30min，选择最佳时段，给予疼痛(按压甲床)和声音刺激(耳边呼唤)，目测判定有无EEG反应性。每例最少记录1次，最多记录6次，39例患者共记录112例次。王晓梅，黄光，宿英英。动态脑电图监测心跳呼吸骤停后缺氧性脑病研究。中国医师杂志，2008，10（7）：944－946温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会结果王晓梅，黄光，宿英英。动态脑电图监测心跳呼吸骤停后缺氧性脑病研究。中国医师杂志，2008，10（7）：944－946温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会郭春保，王翔宇，赵军，胡圣阳．连续脑电监测(CEEG)对意识障碍患者脑功能判断和预后．中国实用医药，2009,4（36）：110-111温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会4、诱发电位•异常的诱发电位和不良结局相关。•心脏骤停昏迷存活且未经过亚低温治疗者，24小时后对于正中神经兴奋的N20皮质反应双向缺乏能预测不良结局（ClassIIa，LOEA）。–虽然其他的诱发电位检查（例如：脑干听觉诱发电位）已经证实和心脏骤停昏迷存活者的不良结局相关，但它们和SSEPs相比对于预测不良结局仍然是不够可靠的，或者是说还没有足够的患者研究来证实它们的可靠性。•如果有亚低温疗法影响时，SSEPs预测的精确性如何还未进行足够的研究。温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会5、神经影像•大多数的神经影像研究都是对大脑进行磁共振成像（MRI）及计算机断层摄影术（CT）检查。MRI检查发现广泛的皮质及皮质下损害都和不良神经学预后相关。温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会CT成像•有各种CT参数都和不良结局相关:–比如大脑灰质白质霍斯菲耳德氏单位比率的定量测量和大脑结构的定性描述。–非增强CT扫描也能提供关于结构损伤、中风，或颅内出血的信息，这些疾病都可能引发心脏骤停。NogamiK,FujiiM,KatoS,NishizakiT,SuzukiM,YamashitaS,OdaY,SadamitsuD,MaekawaT.Analysisofmagneticresonanceimaging(MRI)morphometryandcerebralbloodflowinpatientswithhypoxicischemicencephalopathy.JClinNeurosci.2004;11:376–380.温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会PET/CT•其他较少运用及研究的神经影像学手段包括单光子发射计算机断层扫描仪皮层不正常的示踪摄取与不良结局相关。TanakaH,MasugataH,FukunagaR,MandaiK,SueyoshiK,AbeH.Sequentialchangeofheterogeneouscerebralbloodblowpatternsafterdiffusebrainischemia.Resuscitation.1992;24:273–281.温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会6、TCD监测脑血流IidaK,SatohH,AritaK,NakaharaT,KurisuK,OhtaniM.Delayedhyperemiacausingintracranialhypertensionaftercardiopulmonaryresuscitation.CritCareMed.1997;25:971–976.PI=搏动指数温州市第二人民医院重症医学科电话：13758828985880350262011年全国中西医重症医学年会7、血及脑脊液生物标志物•生物标志物是由濒死神经或大脑神经胶质细胞：•神经元特异烯醇化酶[NSE]，S100B，GFAP，CK-BB）释放，并要在血或CSF中能检测得到的，才能作为神经学结局的标志物。生物标志物最主要的优点是其水平不会受到镇静或神经肌肉阻滞剂的干扰，并通常能在心脏骤停后地第一个数天内应用。温州市第二人民医院重