心肺复苏后的高级生命支持

LOGO心肺复苏后的高级生命支持（AdvancedcardiaclifesupportACLS）武汉市第一医院急诊科高级心肺复苏即进一步生命支持ACLS（Advancedcardiaclifesupport），是基础生命支持的延伸，主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。时间就是生命——早CPR心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，心搏骤停1分钟内实施——CPR成功率＞90%心搏骤停4分钟内实施——CPR成功率约40%心搏骤停6分钟内实施——CPR成功率约10%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟实施——CPR成功率几乎为0CPR“生存链”1.迅速识别心脏骤停，并启动急救反应系统2.尽早CPR，并强调胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗CPR的三个阶段第三个阶段第二个阶段第一个阶段延续生命支持（PLS）进一步生命支持(ACLS)基础生命支持（BLS)CRP三个阶段--核心技术第二个阶段第三个阶段第一个阶段·第一个CABD(基础生命支持BLS）公众普及C心脏按压A开放气道B人工呼吸D除颤第二个ABCD(进一步生命支持,ACLS)专业人员普及A气管插管B正压通气C心律血压药物使用D鉴别诊断·第三阶段（延续生命支持PLS，脑保护）复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗高级生命支持概括为：ABCD高级气道（Airway）A维持呼吸（Breathing）B维持循环（Circulation）C鉴别诊断（Differentialdiagnosis）D“A”——建立人工气道1、气管插管术（是高级生命支持开始的标志和象征！））2、氧气面罩（呼吸道畅通的前提下，仅在第一个ABCD阶段暂时使用）3、口/鼻咽管或舌钳（初级气道管理）4、紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）选择气囊－面罩或高级气道取决于急救人员的技术与经验，指南推荐由技术熟练人员安置高级气道，SGA或ETT均可作为开始高级气道使用(Ⅱb级，LOEC-LD)，安置高级气道时，尽可能短的中断胸外按压，确保正确的位置。关于气管内插管关于吸氧浓度•心肺复苏即刻目的是恢复心脏能量状态，以使其重新作机械功与维持大脑能量状态，减少缺血性损伤，故适当给氧是必要的。•2015更新指南提出推荐意见:如供氧方便，CPR期间给最大可行吸入氧浓度是合理的(Ⅱb级，LOEC-EO)。患者ROSC后实施肺保护性通气策略，以动脉血氧饱和度＞94%为目标，逐步滴定至最低吸氧浓度，避免高氧加重缺血再灌注损伤。推荐强度与证据等级监测呼出二氧化碳2015年更新指南对预后判断提出如下新的推荐意见:把ETCO2图作为确定与监护ETT位置的最可靠方法(Ⅰ级，LOEC-LD)，插管患者，CPR20min后ETCO2未能＞10mmHg，可作为终止复苏多模式方法的内容之一，但不能单独使用(Ⅱb级，LOEC-LD)。关于ETCO2推荐意见是在插管患者做出的，因检验研究仅包含插管患者，未插管患者，在复苏任何时刻，不能用某个ETCO2截断值作为终止复苏指标(Ⅲ级，有害，LOEC-LD)。二氧化碳波形图5037.52512.50插管前插管后CPRROSC5037.52512.501分钟mmHgmmHg“B”—人工正压通气•2015更新指南未提出潮气量与其他通气指标的推荐意见。除呼吸频率外，监护通气参数(分钟通气量、峰压)是否影响预后尚不清楚。然而，正压通气增加胸膜腔内压，降低静脉回流与心排血量，特别是低血容量与气道阻塞患者。•2015更新指南推荐:插入高级气道后，每5～6s1次通气，同时连续胸外按压，是合理的(Ⅱb级，LOEC-LD)“C”—持续人工循环•整个心肺复苏过程中，应持续做胸外按压(仅电击除颤时例外)，频率为100-120次/分，尽量减少按压中断，如有条件，可立即实施开胸心脏按压或人工心肺机建立紧急体外循环•气管插管成功后，胸外按压与人工通气不再按30:2的比例交替，各司其职直至病人恢复正常的窦性心律机械按压•与施救者按压相比较，胸外按压机避免因施救者疲劳导致的按压质量下降，由于使用机械按压装置没有改善患者结局，且安装和调试按压机可能会影响CCF，故是否使用机械按压机仍存在争议，尽量减少安装仪器对CCF的影响，需注意按压期间装置位移导致的按压部位偏离。ECPR•ECPR是心脏骤停期间利用动静脉进行体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)，使用ECPR可给急救者赢得时间，以治疗可逆性心脏骤停基础疾病或安置左室辅助装置或心脏移植过渡手段。•2015指南就ECPR应用提出如下推荐意见:尚无足够证据，对心脏骤停患者推荐常规使用ECPR，在能迅速实施场合，可能是可逆性骤停病因，心脏骤停发生到开始高质量心肺复苏间隔不超过15min，心脏骤停患者作为器官捐献的供体或受体在短期机械心肺支持期间，可考虑ECPR(Ⅱb级，LOEC-LD)。Defibrillation继续电击除颤Druggery给予复苏药物Differentialdiagnosis病因诊断与鉴别、对因治疗“D”—主要指复苏药物D1D2D3包括复苏药物在内，“D”一共有三层含义，分别是：给药途径途径1中心静脉与外周静脉给药(IVORIVgtt)途径2骨内给药（IO)途径3气管内给药中心静脉与外周静脉•复苏时大多数患者不需要置入中心静脉导管，只需置入一根较粗的外周静脉导管。与中心静脉给药相比，建立外周静脉通道无需中断CPR，操作简单，并发症少，也可满意地使用药物和液体，所以复苏时首选外周静脉给药。外周静脉注射药物后再静脉注射20ml液体并抬高肢体10～20s，促进药物更快到达中心循环。骨内给药•骨内导管置入能提供一条不塌陷的静脉丛，骨内给药能起到与中心静脉给药相似的作用。骨内给药对液体复苏、药物输送、血标本采集都是安全有效的，适用于各年龄组使用。如果静脉通道无法建立，可进行骨内(intraosseous，IO)注射。如果除颤、外周静脉给药、骨内静脉丛给药均不能恢复自主循环，急救者应立即进行中心静脉穿刺给药。注意，中风或急性冠脉综合征溶栓后是中心静脉置管的相对禁忌证。气管内给药•如果静脉或骨内穿刺均无法完成，某些复苏药物可经气管内给予。指南推荐复苏时最好还是采用静脉给药或骨内给药，以达到更高的药物浓度和更好药理学效应。大多数药物气管内给药的最佳剂量尚不清楚，但一般情况下气管内给药量应为静脉给药量的2～2.5倍。气管内给药时应用注射用水或生理盐水稀释至5—10ml，然后直接注入气管。“D1”——复苏药物复苏药物利多卡因肾上腺素糖皮质激素胺腆酮β-阻滞剂碳酸氢钠根据病人心脏骤停(SCA)原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物。肾上腺素•肾上腺素的作用是兴奋α-受体、β-受体。复苏关键是提高冠状A的灌注压，而冠状A是α-受体、β-受体分布密度最广的部位。但肾上腺素β肾上腺能作用价值与安全性是有争论的，因其可增加心肌功能与降低心内膜下灌注。肾上腺素•2010指南提出成人心脏骤停期间每3～5min经静脉或骨髓给1mg是合理的。2015更新指南推荐:•对心脏骤停患者使用标准剂量肾上腺素(每3～5min给药1mg)是合理的(Ⅱb级，LOEB-R)。•发生不可除颤性心脏骤停后，尽快给肾上腺素是合理的(Ⅱb级，LOEC-LD)。•因患者因素与复苏情况不同，对可除颤心律给肾上腺素最佳时间，证据不足。推荐经典用法肾上腺素•大剂量肾上腺素指0.1～0.2mg/kg，大剂量肾上腺素可增加冠状动脉灌注压及ROSC与心脏骤停存活率。但大剂量肾上腺素在心脏骤停复苏后不良作用可抵消复苏中优势。2010指南不推荐使用大剂量肾上腺素，除非β阻滞剂、钙通道阻滞剂过量，或滴定到即时生理监护参数等情况。•据最新证据总结，2015更新指南推荐:不推荐大剂量肾上腺素为心脏骤停对可除颤心律常规治疗(Ⅲ级，无害，LOEB-R)。血管加压素•据2015年证据总结，血管加压素作为心脏骤停肾上腺素代替药物并无优势(Ⅱb级，LOEB-R)。在成人心脏骤停治疗流程图中，血管加压素已被删除。根据血管加压素联合肾上腺素比较研究的证据结果，2015更新指南提出:血管加压素联合肾上腺素代替心脏骤停中标准量肾上腺素并无优势(Ⅱb级，B-R)据最新证据总结，2015更新指南就顽固性VF或pTV抗心律失常药应用提出如下更新推荐意见：①可能考虑将胺碘酮或利多卡因用于治疗对除颤无反应的室颤/无脉性室性心动过速。这些药物对于有人目击的患者特别有效。(Ⅱb级，LOEB-R)②对成人患者不推荐镁剂常规治疗VF或pVT(Ⅲ级，无害，LOEB-R)。可能将镁剂考虑用于治疗尖端扭转型室性心动过速（即与长QT间隔相关的多形性室速）。（Iib级、LOEC-LD）顽固性VF或pTV抗心律失常药应用抗心律失常药物•2015指南就复苏后抗心律失常药物的应用提出更新推荐意见:•①目前的证据不足以支持或反对自主循环恢复后β-受体阻滞剂的尽早（最初1小时内）常规使用。•②目前的证据不足以支持或反对自主循环恢复后利多卡因的尽早（最初1小时内）常规使用。•③对心脏骤停ROSC后常规开始或连续使用其他抗心律失常药物的证据不足。碳酸氢钠•不推荐在复苏过程中常规使用碳酸氢钠，对心脏骤停患者，用适当的有氧通气恢复氧含量，用高质量的胸外按压维持组织灌注和心排出量，然后尽快恢复自主循环，是恢复心脏骤停期间酸碱平衡的主要方法。大多数研究显示，碳酸氢钠没有益处，甚至与不良预后有关，但在明确酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量等情况下可酌情使用。糖皮质激素应用•2015更新指南对CPR期间糖皮质激素应用提出如下新的推荐意见:尚无证据提出支持或反对IHCA患者常规单独使用糖皮质激素推荐意见。对于IHCA，有研究显示在心脏骤停中联合使用血管加压素、肾上腺素与甲基泼尼松龙或心脏骤停后使用氢化可的松，是可考虑的，这些治疗经进一步研究后才能推荐为常规治疗(Ⅱb级，LOEC-LD)。对OHCA患者，CPR期间使用糖皮质激素尚无肯定益处(Ⅱb级，LOEC-LD)。电除颤•2015更新指南对除颤波形能量选择提出如下更新推荐意见:•①推荐除颤器(用BTE、RLB或单相波)治疗心房与心室心律失常(Ⅰ级，LOEB-NR)。•②根据使用双相波除颤器终止心律失常更能成功，治疗心房与心室心律失常，双相波除颤器优选于单相波除颤器(Ⅱa级，LOEB-R)。•③尚缺乏证据证明，对终止VF是否某种双相波优于另一种双相波，使用厂商推荐的能量做首次除颤是合理的(Ⅱb级，LOEC-LD)。•④如不知厂商推荐能量，则用最大剂量是合理的(Ⅱb级，LOEC-LD)。•2010指南推荐，如首次除颤未终止VF或pVT，第2次或随后除颤考虑用相同或较大能量。•2015更新指南推荐:根据厂商制造的除颤器选择固定或递增的能量用于随后除颤是合理的(Ⅱa级，LOEC-LD)。若使用递增型手动除颤器，选择较高能量进行第2次和随后除颤是可考虑的(Ⅱb级，LOEC-LD)。再次电除颤病因以及鉴别诊断•心肺复苏只是对症治疗，而真正有效的根治措施应该是对因治疗，因此，在CPR的同时，必须进行诊断与鉴别诊断，积极查找引起心搏骤停的原因是什么？把病因尽快找出来才能施行对因治疗、祛除病因甚至围CA期预防。引起心搏骤停常见原因易逆转概括为：5H5T6-H•低血容量----hypovolemia•缺氧----hypoxia•酸碱失衡----hyaion•低/高血钾---hypo/hyperkalemia•低/高体温---hypo/hyperthermia6-T•毒物/药物中毒---Tabletsoverdose•心包填塞---Tamponadecardial•张力性气胸---Tensionpneumothorax•肺栓塞---Thrombosislungs•冠脉血栓---thrombosiscoronaryACS•2015指南更新包括：•①获取及分析院前心电图，让救护车在到达医院前，医院已经提前确定患者是否出现了STEMI，