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刘燕池：各位同道、各位在基层各个层面工作的中医工作者，今天很有幸受名医论坛医师学会的委托，我们又一次见面。这个题目是点题的，因为几次的名医论坛或者说主任医师峰会年会，认识了很多的咱们国内国外的一些朋友。普遍的有一些反映，就是说刘老师最近能不能给我们讲一下脂肪肝。所以这个题是命题文章，严格来说脂肪肝不是一种病，大家都说这个脂肪肝，脂肪肝就是现在非常常见的，因为富裕社会富贵病里，有一个很普遍的病症就是高脂血症，这个在西医内科学里和老年病学里，高脂血症是普遍的。但是这个脂肪肝仅仅是高脂血症的中间或者后期的一个病理变化。既然底下的一些同道有这样的愿望，而且确实现实也好，临床也好，脂肪肝太多了，普遍都是，到底怎么办？尤其富裕了以后，生活条件改善了以后，还有一些白领阶层，包括我们从事医务工作的这些各界同道，别看咱们是老中医，你也是老中医从事中医工作，那个脂肪肝弄不好，甘油酸酯也是普遍高的。根据这些问题，收集了一些资料，结合自己的看法和经验谈谈。目前来讲，关于脂肪肝的资料，有关各个杂志有一定的报道，但是大多数是零散的。没有一些什么系统的比较可以参考的，像其他的一些重点的疾病，那么完整的资料很少。书籍，我可能跟各位相比优越一些，无论文献资料还是临床报道比各位多一些，书籍大多数都是写科普的资料，薄薄的小册子谈一下脂肪肝，而且是高脂血症里谈脂肪肝。我们把脂肪肝目前在我们国家社会现在发展阶段，起码来讲2/3国土是处于富裕阶段，应该看到这。邓小平同志提到小康，您就说从中间画一条线，应该把西安、重庆、成都都得划在东边来，你说有多少地方已经超过了小康。这个是我们国家发展的必然趋势，也是好现象。所以今天能够把脂肪肝，原来是一种并病理变化，作为一个专题来看待，我认为也是好事，也说明了我们国家经济的发展和生活各方面的发展。所以跟大家又一次见面，非常高兴。下面我们就谈关于脂肪肝方面的问题。我列了几个标题，首先既然作为病症来谈，就有一个概念和临床意义。它到底价值如何，应该定义内涵应该怎么下？就是这样一个问题。脂肪肝是由多种疾病和病因所引起的肝脏脂肪性病理变化。就这么一句话，严格来说，到目前为止西医并不承认脂肪肝是一种病，只是高脂血症中间的或者偏后期的一种病理变化，但是中医临床，门诊也好，病房也好，都要求治脂肪肝，降血脂脂肪肝，脂肪肝在临床实践中，上升到作为一种病症疾病来看待了，任何事务的认识都不是决然的，刚刚有一个同志我在后面讲，有一个老前辈说，为什么叫传统医学。传统医学不是我们自己起的，我可以给大家解释。这是联合国世界卫生组织传统医学那一部分强给我们安上的。中医不是传统医学，中医在哪一个历史时期都是现代医学，什么叫传统医学，传统医学就是民族医学，就是自古以来传留下来的，和现代科学不能结合的各个民族医学，叫做传统医学。按照这样的定义我们中医符合吗？远远超过这个，我们仅仅是民族医学吗？或者仅仅是一些医疗技术的传留吗？不是这样的。我们紧跟着现代，而且一直服务于基层，怎么是传统医学。可是没有办法，他已经把你规定在传统医学范畴里来了，既使我们自己，包括我有点觉得不合适。可是你要归属于世界的，主要的潮流的话，我们说我们是如何如何否定你这个，对整个WHO来说是不行的。所以前些年，对这个问题我们很反感，现在你叫什么你叫，我们该怎么发展就怎么发展。首先说肝脏，肝脏是重要的消化器官和内分泌器官，这个里面，就是既然是作为一种病症，一种学术的专题来进行讲，那就要把各个方面，咱们都给各位介绍一下。对脂肪类的消化、吸收、气化、分解和转化起着重要的作用。而且在脂肪的气化过程里，是保持着动态平衡的。我这是中医学纯粹的学术报告，而且后面大家都看了，我这个投影，基本上就是那篇文章，但是我结合这个，谈谈我自己的一些看法。在正常的情况下，肝脏是有少量的脂肪的。肝脏不是说一点脂肪没有，一般只占肝脏总湿重的4%到7%左右，其中的中性脂肪，大家知道甘油酸酯占50%左右，就是少量的脂肪里，甘油酸酯占50%，其余是卵磷脂和少量的胆固醇，但是要知道，卵磷脂和胆固醇是有好处的，千万不说要胆固醇有一点也不行，那咱们认识就错了。在某些异常情况下，肝脏内的脂肪含量会增加，当其脂肪含量超过肝脏重量湿重的10%的时候，有个轻度、重度，超过10%的时候就成为脂肪肝了，超过10%到25%，叫做中度脂肪肝，超过25%到50%，就是重度脂肪肝。7%到10%就是轻度脂肪肝。大家可能提出一个想法，轻度也好，中度也好，仅仅从重量上来看，肝脏功能基本正常，千万不要认为脂肪肝了，肝脏功能全不正常了，那不行。为了解释这个问题，我们得延伸一下，人体的脂肪有两大类，一类叫中性脂肪，中性脂肪随着人体营养状况和机体活动多少而变化，你运动的比较多，脂肪就比较少，运动少了，沉积脂肪就多。一类叫做类脂，包括了磷脂、胆固醇和胆固醇脂，你看看这三类是人体细胞膜的重要组成部分。也是是合成我们人体类的胆盐、维生素D、类固醇激素的重要原料。脂肪肝的发病率近年来有上升的趋势，为什么？是不是都是吃的好了？也不完全是。主要由于人们对脂肪肝的认识不断加深，原来仅仅就是认为它是高脂血症中间的一个环节或者叫做病理变化，现在认识到越来越复杂，越来越单独的独立化，同时，由于实验室检测技术的飞速发展，不得不看到，我年轻的时候，没有这么多10项、30项的血液检测，有一些对我们中医临床仅仅具有参考价值，也并不是决然的。从而使脂肪肝更容易被发现或者诊断。就是原来的话，不太容易发现，诊断也有一定的困难，所以脂肪肝比较少。现在脂肪肝越来越多，当然也不可否认吃的各方面也是个问题。一般说来，脂肪肝是由于肝脏本身原因所致的。大多是肝脏脂质代谢其他的毛病，而脂肪肝形成程度的高低，在某些方面，也影响了其他病变的改善或恶化。一个是很多疾病最后能够导致脂肪肝，千万不要局限于我们吃的肥肉多了，不是那样，既使天天吃肥肉，里面某些转化酶，所谓的气化剂不失衡也不会胖。也是这样的道理。应当指出，对于脂肪肝的认识，开始并非认为是一种独立的疾病，只是一种由于各种原因所引起的肝脏脂肪蓄积过多的病理状态。脂肪肝是属于一种病理诊断，随着近年来医学影视显象技术的发展，具体来说就是CT、B超这个技术太发展了，所以发现了脂肪肝在某些人身上，并无明显的其他病变或者诱因。我没有得别的病，为什么突然一下出现了脂肪肝，而且有一定的临床表现，脂肪肝的概念逐渐发展成为疾病诊断而应用于临床，且越来越引起人们的重视。现在要求看脂肪肝的人越来越多。正常的脂肪代谢受到很多因素的影响，如饮酒、高脂肪食物、药物、内毒素、肿瘤坏死因子，无机鳌合物、激素变化和全肠道外营养等因。一般来说，食物脂肪经水解酶消化后被小肠上皮所吸收，其中的乳糜微粒，甘油三酯经分解后，转化为肌肉活动的能源，或者在脂肪组织中，又被转化为甘油三酯作为潜在的能源储存起来。也可被转运到肝脏进而进入代谢过程，通常肝脏内的甘油三酯与脂蛋白结合，以极低密度脂蛋白的形式排出，通过胃肠道排出脂蛋白，假如上述因素导致了甘油三酯的合成及其排泄失衡的时候，该排出的排不出去了，就会导致脂肪蓄积于肝脏而发病。这个病就是现在我们临床上普通的老百姓要求，脂肪肝有四种药，西药，大多数西药吃了以后，除了降脂以外，还有很多副作用，普通老百姓就认定中医能够解决脂肪肝，中医能够解决高脂血。普遍来讲，像高血脂症和脂肪肝是找中医来看，你怎么不找西医，西医也有几种药，但是吃完了以后，总是有这样或者那样的副作用。虽然医学论坛咱们是西医占主要成份，给中医的安排只有我们两个下午，但是我们也应该客观的来说这个东西。第二个标题中医学对脂肪肝的认识。中医没有脂肪肝这个病名，根据临床表现，是属于胁痛、肝着、肝壅、积证、痞满、痰痞等病症范畴。脂肪肝怎么搞成，普遍认为与肝郁痰湿存积有关。如《金匮要略》说心下坚，大如旋盘……积术汤主之。因而指出，肝胆气化失常，是引起气郁、血瘀、痰饮等病症之关键。我们说脂肪肝的病因我不过多引述古代医家的论述了。一般都认为是肝气郁结，疏漏失常，以致气机阻滞，横逆犯胃，气病及血，而致血流不畅，或肝病传脾，脾失运化，水湿贮留，日久生痰，以致痰湿交结。内郁于肝胆而发作本病，而某些肝炎病人，因病后过食肥甘，过分强调休息，亦可滋生痰浊，或因胁痛日久，肝脾肾功能失调，痰浊不能及时排除，羁留于体内，痰浊瘀血滞留于肝脏，从而形成脂肪肝病症。三，脂肪肝的形成原因及分类。脂肪肝的形成原因，主要有如下几方面。第一营养失调。如高脂肪或高胆固醇饮食，蛋白质缺乏，糖摄入量过多，以及某种维生素缺乏等，都是导致营养失调形成脂肪肝。第二是内分泌代谢失常。比如皮质醇增多症，甲状腺机能亢进症，妊娠，糖尿病，高碳酸血症和肥胖病等。第三是感染和炎症。常见的病原菌有结合菌，链球菌及某些厌氧菌等。第四是药物中毒，长期大剂量使用类固醇激素，生长激素等。第五，缺氧，比如心血管疾病，呼吸系统疾病以及严重贫血等。第六，某些先天性代谢疾病。如先天性痴呆综合等。第七，医源性疾病，多见于盲目要求患者进食高热量饮食等等。下面我的论述里，综合了一些材料，关于脂肪肝的分类，到底有哪些脂肪肝呢？总的来说就是脂肪肝，但是实际上不然。主要是区分为肥胖性脂肪肝，约有50%肥胖人群有脂肪肝。并不是说一胖就有脂肪肝，比方说我，我就是自己说自己，我从50岁左右以后，这个体重就是160多，到现在174、175没有减过。可是开始的时候，B超等等也曾经给我下过轻度脂肪肝，中度脂肪肝，但是近十几年来，我可以告诉大家，我喝牛奶，生活在大城市北京也好，早上起来总要喝牛奶，而且是高营养的多种维生素补充的。千万在座的各位，咱们都是中医的中坚，您不管是在基层还是在哪工作，保重自己的身体，为中医事业奋斗，在各位身上，包括我，我自己当然也是这样，我说一个现象。我喝蛋奶反酸，吃了奶以后，一上午打嗝什么都是反酸水。认识我的大家知道，我毕业以后，62年到1976年我在内蒙医学院工作，欣赏了蒙古的奶茶，我每天早上好伊利牌的牛奶，谁也没有想到把我的脂肪肝给降下去了。但是这个不是花茶，不是龙井，就是蒙族和藏族每天喝的专茶，当然高级专茶也是非常好的。确实最近几年乃至三四年检查没有脂肪肝，我看了B超反射倾向，确实没有这个密度不同的反射曲线，这就是非常好的现象，说明什么问题？说明某些茶和奶茶这一类对于降脂和脂肪肝，通过营养来解决这个问题，可能是一个途径。这是我现身说法。我也告诉找我看病的某些高级人物，你不愿意喝糖茶，最好喝奶茶，奶茶我开始喝不好，我说慢慢习惯了，习惯了以后缺不了。蒙古族的牧民早晨并不是说天天顿吃肉，哪有那么多，早上就是炒米和奶茶，喝饱了以后，下午三四点钟才四第二顿饭，回来了以后，也不渴也不饿，这是我附带说的一下。第二糖尿病性脂肪肝，占的发病率是5%到60%，而脂肪肝伴有糖尿病者的，则为25%到36.7%，酒精中毒性脂肪肝，有可能发展成为脂肪肝型肝炎和肝硬化，最后一蕾是营养失调性脂肪肝，包括营养不良脂肪肝和营养过剩性脂肪肝。药物性脂肪肝，很多药物通过肝脏发挥作用，用药不当可引发各种类型的肝损害。脂肪肝即是其常见的肝损害之一。还有一个肝炎后脂肪肝，就是目前我们还没有完全攻下来的乙型肝炎最容易发生脂肪肝，乙肝现在发病率很多，尤其是在南方的浙江、福建、广东几个省，高危人群挺多的。实际上这个问题，就是原来无黄胆型肝炎，在五六十年代，那会儿没有病毒分类型，当时就是一个无黄胆型肝炎，当时就是转氨酶降下来以后，肝功能回复正常就好了，现在随着肝脏检验技术的发现，弄了个两对半，这就麻烦了，一三五是急性乙肝，一四六是慢性乙肝，必须把二四五三个抗体搞成阳性，这个太难了，西医干扰素。中医负担太重了。临床上很多人得大三阳，小三阳都找中医，工科乙肝是三变阴，还是一变阴还没有看到准确的报告目前世界上。我提醒各位，临床上绝不打保票对三和一的转阴打保票。我们偶然的个案也是有的，但是你千万不要说是这个，这个说出去就有毛病，起码对现在肝炎发展趋势还不完全了解。肝炎后脂肪肝，妊娠急性脂肪肝是一种少见的预后不良的妊娠合并症，国内外均有报道，多在孕期三个月发病，其临床表现常与爆发性病毒性肝炎相类似。家先机能亢进性脂肪肝，炎症性脂肪肝，此外注入多种化学药物