护理电子病历书写要求及各科室模板

1护理电子病历书写要求及各科室模板八病区黄志红2总则•护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录观察，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。作为医护交流和护理科研的资料来源。提供法律依据。3•浙江省护理质控中心二0一0年底根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》的要求制定了《浙江省护理病历书写基本规范》。4基本书写要求：•结合专科特点，简化护理书写内容，护士每班书写时间不超过30分钟。•文字工整，字迹清晰，语言表达正确，语句通顺，标点符号正确。5护理文书主要有：•体温单•医嘱单•手术护理记录•护理记录6体温单•眉栏无遗漏。•测体温的频率和记录符合要求,无遗漏。•体温、脉搏曲线表示正确，符合要求，呼吸记录清楚。•体温单底栏无遗漏、清楚，记录正确，与实际相符。7体温单：1.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类推。（“手术”超格会造成手术天数不会显示，该测的体温也不会显示”）891011121314体温单：2.40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、机械通气、死亡等。除手术、出院不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。15体温单•3.物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。16体温单：脉搏：•脉搏与体温重叠时，在体温符号外划红“○”。•房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。17体温单•出入量：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。1819体温单：•大便：灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛门。20体温单•空格栏：过敏史21医嘱单。注：长期医嘱单上的执行时间为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。•长期医嘱单执行后有签名和时间。临时医嘱有执行时间、签名，时间与实际相符。•各类皮试结果记录正确。输血核对有双签名。22医嘱单•对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如心电图、各种化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。•交叉配血、备血、输血均要护士签名。（除外血定型无需签名。）•由执行临时医嘱的护士填写实际执行医嘱开始时间和护士签名。23护理记录单•记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。•护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。24护理记录的主要内容•1.客观病情：患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况。•2.护理措施：根据病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。•3.效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表诉和护士观察到的客观变化。如：患者主诉痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入bid，同时扣背。次日描写：患者咳出痰液能自行咳出，较稀薄。25关于护理记录频次的问题强调三个随时：•有问题随时记录；•病情变化随时记录；•特殊检查、特殊治疗、特殊用药及手术前后随时记录。26护理记录中常见问题•1.医师、护士记录不统一（时间、诊断、主诉、手术名称）。•2.出入量不准确或计算有误。•3.病情记录针对性不强，不能反映病情变化。•4.采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察)27首次护理记录模板首次护理记录：性别、年龄、拟什么诊断以什么方式入院，入院时神志、简要阳性体征及带入的管道等，过敏史、跌倒、压疮评估分值、皮肤情况，护理级别，饮食及特殊说明的情况及提供的相应护理措施等内容。28首次护理记录模板29•危重病人（有病危、病重通知），首12小时内1-2小时记录1次，12小时后根据病情而定，病情变化随时记录；Ⅰ级护理病人每日记录1次，病情变化随时记录；转科病人要有记录。30•有病情变化、有特殊处理、特殊用药需及时记录。化验、特检达到预警值、治疗过程中出现非预见性的不良反应要有记录,有护理措施及效果评价，记录时间与实际相符，记录及时。输血患者要有开始、结束时间与反应的记录。•输血模板：患者今医嘱予输红细胞ｕ/血浆ml,实际取血红细胞ｕ/血浆ml,输血前遵医嘱予iv,st，于时分开始输注，１５分钟内无诉不适，时分结束，过程顺利，未见不良反应。31•术前1天、术后（Ⅱ、Ⅲ级护理病人）当日记录1次，病情变化随时记录；术前一天：记录患者拟行手术项目、常规术前准备。32•术后护理记录应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况，特殊医嘱及其他特殊情况交代。33•出院记录只需写明今日出院，已行饮食、活动、药物等相关出院指导。34妇科模板：35普外模板：•擅自离院模板：于10：00巡房时发现患者不在病房，10：20患者仍不在病房。电话通知患者及或家属（要有具体电话号码），其诉在家里。告知患者即刻在家人陪护下返院，且离院期间一切后果自负。同时通知主管医生（值班医生）。患者于11：10在家人陪护下返回病房。离院返回模板：患者于8：00返回病房。再次告知患者必须遵守医院住院规章制度，不能离院，离院期间一切后果自负。36内科模板：•（低钾或者高钾均要记录生命体征：血压，呼吸，心率，心律尿量的变化。）•（低钾危机值报告护理文书）00：00化验室电话通知危急值报告，报告示血钾：mmol/L，即刻告知值班医生，现患者精神软，胃纳差，主诉乏力，有眩晕，腹胀，无恶心呕吐，听诊肠鸣音减弱次/分。遵医嘱予10%氯化钾针ml/mlq2h开水冲服st，/17:20医嘱予0.9%氯化钠针20ml+10%氯化钾针20ml+25%硫酸镁针10ml/iv-vp5ml/h，氯化钾缓释片6#/2#tidPO。已选择粗直的静脉进行留置。已告知患者及家属如留置静脉处出现红肿或疼痛，马上告知护士，不可自行调整输液速度。查心电图示“T波低平或倒置，QT间期延长，心律齐。嘱患者卧床休息，床上大小便。不可用力大便，准确记录尿量。多食含钾丰富食物如：鱼、瘦肉、紫菜等，嘱陪人加强陪护，避免意外损伤。37封存病历前护士应该做什么？•检查护理记录是否与医生记录和病人的情况相符，核对死亡时间，病情变化时间，疾病诊断等；检查医生的口头医嘱是否及时记录；补充抢救记录。38结束语：•护理文书样式既要切实减轻临床护士的书写负担，又要保证临床护理质量。•随着电子病历的推进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高我们的工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。39