医护人员 HIV职业暴露案例分析

HIV职业暴露案例分析蒋**是成都市公共卫生临床医疗中心(成都市传染病医院)胸外科的副主任医师，8月28日，他在给一位AIDS患者做开胸手术时发生职业暴露。该患者病毒载量水平高，CD4水平低。手术收尾阶段，左手大拇指背部被针刺了一下，双层手套被刺破，鲜血冒了出来。发生职业暴露后处理流程图HIV职业暴露发生危险性评估选择服药选择不服药HIV监测及随访健康咨询心理咨询局部紧急处理报告药物毒副作用监测（一）局部紧急处理1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤10分钟以上。2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%聚维酮碘进行消毒，并包扎伤口。4.被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。（二）危险性评估1.艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。（1）发生以下情形时，确定为一级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或者粘膜，但暴露量小且暴露时间较短。（2）发生以下情形时，确定为二级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。（3）发生以下情形时，确定为三级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。暴露源是否为血液、含血体液、感染性体液其他含HIV液体、被HIV沾染的器械是否暴露的途径沾染粘膜或不完整的皮肤无暴露无暴露1级暴露割、刺伤皮肤暴露量危险沾染完整的皮肤量小，暴露时间短量大，暴露时间长；量大，暴露时间短；量小，暴露时间长2级暴露低危：表皮擦伤，浅度针刺等高危：深度伤，器械上可见血等3级暴露2级暴露2.暴露源危险度的分级（1）低传染性：HIV阳性，暴露源病毒载量水平低、无临床症状、高CD4水平，为1级。（2）高传染性：HIV阳性，暴露源病毒载量水平高、AIDS晚期、急性HIV感染、低CD4水平，为2级。（3）暴露源不明：暴露源是否为HIV感染、暴露源所处的病程阶段不明、污染的器械或物品所带的病毒载量不明。暴露源的HIV感染情况暴露源患者无症状、HIV载量低、CD4计数高HIV阳性HIV阴性HIV情况不明暴露源患者有症状、HIV载量高、CD4计数低不需PEPHIV暴露源1级低传染性HIV暴露源级别不明HIV暴露源2级高传染性（三）预防性服药根据暴露级别和暴露源的传染性，对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。对感染可能性很高的医护人员应建议使用预防性治疗药物。对于感染危险性较低，但仍有潜在危险的，也可提供预防性治疗，但应权衡较低的感染危险性与药物效力及毒性二者的利弊。对可以忽略造成感染危险的暴露，不宜使用预防性治疗。选择是否服药的标准（1）发生一级暴露且暴露源为1级或2级，使用基本用药程序。（2）发生二级暴露且暴露源为1级，使用基本用药程序。发生二级暴露且暴露源为2级，使用强化用药程序。（3）发生三级暴露且暴露源为1级或2级，使用强化用药程序。（4）暴露源的情况不明，但暴露源来源于HIV高危者，可以使用基本用药程序。HIV职业暴露后的处理原则暴露途径暴露程度暴露源HIV阳性（低传染性）HIV阳性（高传染性）HIV感染状态不明暴露源不明不完整皮肤或粘膜暴露暴露量较少（一级）基本用药基本用药通常不进行预防用药通常不进行预防用药暴露量较多（二级）基本用药强化用药通常不进行预防；对于暴露源存在HIV感染风险时采取基本用药方案预防通常不进行预防；对于有可能暴露于HIV感染者时采取基本用药方案预防HIV职业暴露后的处理原则暴露途径暴露程度暴露源HIV阳性（低传染性）HIV阳性（高传染性）HIV感染状态不明暴露源不明皮肤损伤暴露暴露量较少（二级）基本用药强化用药通常不进行预防；如暴露源来源于HIV高危者则采取基本用药方案预防通常不进行预防；对于有可能暴露于HIV感染者时采取基本用药方案预防暴露量较多（三级）强化用药强化用药预防性用药的推荐方案暴露级别暴露源级别预防性用药推荐方案１级1或２级基本用药程序（AZT/TDF+3TC）２级１级基本用药程序（AZT/TDF+3TC）２级２级强化用药程序（基本用药+EFV/克力芝3级1或２级强化用药程序（基本用药+EFV/克力芝不明不明基本用药程序（AZT/TDF+3TC）当HIV感染状态不明或暴露源不明时，暴露后通常不进行预防用药。对于有可能暴露于HIV感染者时采取基本用药方案预防。2.预防用药的时间应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在2小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也建议实施预防性用药。动物研究显示24-36小时之后再进行预防性治疗可能已无效，但是还不确定对人类无效。对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（比如1-2周），也应考虑使用预防性治疗；因为即使不能防止感染，早期治疗对HIV急性感染也有好处。预防性治疗应连续服药4周。（四）报告1.医疗卫生机构应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，填写“艾滋病职业暴露人员个案登记表”,内容主要包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。2.各医疗卫生机构每半年应当将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心，省级疾病预防控制中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。（五）预防用药毒副作用监测1.常见的预防性治疗药物不良反应齐多夫定（AZT）：贫血、中性粒细胞减少、恶心、呕吐、腹泻等。拉米夫定（3TC）：恶心、呕吐、腹泻等。替诺福韦（TDF）：肾脏毒性、恶心、呕吐、腹泻。依非韦伦（EFV）：头晕、头痛、失眠、皮疹、肝损害。克力芝（LPV/r）：腹泻、恶心、血脂异常、头痛、转氨酶升高。2.使用预防性治疗，应监测药物的毒副作用，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功检测。（六）发生职业暴露后的监测与咨询1.监测暴露源：如果暴露源没有阳性或阴性的血清学化验结果，最好做快速试验。如果暴露源有急性HIV综合征的症状，应同时检测病毒载量。2.检测职业暴露者的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清（0时）留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。分别在暴露后第4周、第8周、第12周及6个月时监测HIV抗体。结果填写在登记表内。3.提供健康咨询和心理咨询。（七）暴露后用药失败原因1.HIV有多种亚型，如果暴露于一个耐药的HIV病毒株，预防用药可能失败。2.在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低。3.根据HIV感染的机制，如果用药开始时间延迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。4.因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量不足，预防用药的效果也会减低。（八）预防效果评价1.虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效。2.有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。3.1998-2000年国外已经至少有21例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。（九）PEP的失败报告1998-2000年发表的文章至少有21例的PEP失败报告1.用药情况16例使用单药治疗(AZT)2例使用二联治疗(AZT+ddI)3例使用三联以上治疗2.失败原因病毒出现耐药突变PEP开始时间延迟或持续时间较短含有高浓度病毒的暴露物(病毒提取物、空心针头)（十）暴露者是孕妇的处理要点1.如果职业暴露者正在怀孕期间，应该慎重考虑孕妇和胎儿的情况。2.有些药物应该避免在孕妇中使用，EFV在人体发现有致畸作用，孕期前3个月应避免使用。（十一）被暴露者在生活工作中注意事项暴露者在窗口期视为可能的HIV传染源加以预防。具体措施主要包括：1.生活中，被暴露者应在每次性交时使用安全套。2.育龄妇女暂缓怀孕。3.孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊，决定是否终止妊娠。4.哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养。5.在生活中避免与他人有血液或感染性体液的接触或交换等。医护人员和公安人员是艾滋病病毒职业暴露高发人群。大部分暴露者能实施紧急处理措施，减少了艾滋病病毒感染风险，但有近四成暴露者预防服药不合理，主要表现为过度服药和延迟服药等。我国每年都会发生艾滋病职业暴露事件，平均每年约500-700起，主要为医护人员和抓捕吸毒人员的警察等。截至目前，我国还未发生职业暴露导致的艾滋病感染病例。