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湖南省《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》修订的意义及其说明医政处一、概论（一）病历的地位与作用（二）病历的分类与要素二、修改的目的、意义及其依据为贯彻落实2010年卫生部印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《中华人民共和国侵权责任法》等相关文件为标准，适应新形势下卫生法律法规对病历书写的相关要求，规范医疗机构中各种病历书写文书，配合我国近几年经济和社会的发展以及医药卫生体制的深化改革，结合新形势下我省的具体实际，及时地对我省原《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》做出相应的修订。这是医疗质量的基本规范和基础性工作，旨在促进各级各类医疗机构和医务人员科学、标准、规范的诊疗行为，全面提高医疗质量和技术水平。三、修订的过程今年初，我处根据卫生部印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《处方管理办法》等相关文件，特制定了《湖南省病历书写规范与评价标准修改方案》，组织省内各大医院有关资深专家，成立了《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》修改编写小组，制定出相应修改方法、措施。分门别类组织专家进行修改，历时8个月，并组织了多次会审讨论而定。四、修订的原则以2010年卫生部近期发布的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《处方管理方法》、《手术安全核查制度》、《医院处方点评管理规范（试行）》以及《中华人民共和国侵权责任法》等相关文件为标准，在原《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》基础上修改，坚持科学、规范、适宜、简化、可操作性的原则。力求实际，结合当前相关的卫生法律、法规、制度及管理规范，指导各级各类医疗机构医务人员临床实践活动达到促进临床病历书写质量和病例医疗质量的提高。五、修订的主要方法本次修改工作，结合我省的实际和原《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》，在认真总结经验的基础上，坚持了我省20多年来形成的病历分型和病例质量缺陷分度标准及分级评价方法。1、坚持以修改的原则，坚持新标准，坚持与相关的法律法规相结合。2、找出新、旧标准的异同点。3、修改、编整、规范、提高。分病历书写规范与病案评价标准两部分，电子病历的书写与评价须符合两部分标准。4、分部分组织专家修改，专人整合。六、修订的主要内容及要把握的重点（一）修订仍保留了病例分型和病例医疗缺陷分度标准及分级评价方法；（二）对其内容及医患沟通记录、部分检查、治疗申请、报告单、表格式病历及附录进行了修改；（三）病案管理部分增加了对电子病历管理的要求；（四）修改的重要内容：1、病历的规范性（包括管理和分级医生责任制）及其完整性。2、合理用药和适宜的诊疗技术。①合理使用抗菌药物、毒麻药品②适宜诊疗技术合理使用抗菌药物、毒麻药品医生分级权限分级使用情况合理应用时依据适应症、品种选用、用药时间、剂量、疗程、适宜性、配伍禁忌等适宜诊疗技术诊断及其鉴别诊断依据诊疗计划入出院指征手术和技术的适应症指征技术选择的依据3、落实患者安全目标（从病历中如何反映）（1）查对制度落实，患者身份识别准确性、诊疗、手术、沟通方法、记录（2）医嘱制度及执行：特殊情况下，口头医嘱的制度、流程（3）手术安全核查围手术期安全管理、手术安全核查与评估、术后运行、手术安全核查表（4）安全防范措施如：坠床、跌倒防范4、医疗质量与安全的核心制度（从病历中体现）（1）首诊负责制（2）查房制度入院48小时内——主治医师主治医师每周至少2次、主任医师每周不少于一次（3）疑难病讨论制参加人员：三级医师、相关科室人员记录规范、结论、签名（4）危重病人抢救（5）会诊制度时限急诊会诊——10分钟到常规会诊——48小时内会诊目的会诊医师资质住院医师以上记录（6）术前讨论有无手术指征程序规范适应症及其措施、针对性、手术评估、有无意外及并发症、处理预案、医师签名等（7）死亡病例讨论时间——死亡一周内记录规范原因分析、有上级医师参加、结论及记录、签名5、去掉了规范中的“示例”部分。修改后的《病历书写规范和病例（案）医疗质量评定标准》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理，更重视病历书写及其质量评价的科学性、实践性和可操作性。旨在促进全省各级各类医疗机构和医务人员科学、标准、规范的诊疗行为，全面提高医疗质量和技术水平。