病历书写规范的意义及基本要求

病历书写规范的意义及基本要求皖南医学院弋矶山医院陈珍初二零一五年八月2主要内容一、新版《病历书写规范》编写过程二、病历书写规范的意义三、病历书写规范的基本要求四、各种记录表格的书写格式及要求五、病历管理及病案排序3新版《病历书写规范》编写过程1982年、1991年、2004年我省有不同版本的《病历书写规范》，省厅对此项工作的重视程度可见一斑2012年4月申请修编，2012年6月省卫计委启动成立编写委员会，先后多次组织省内部分医院的临床及医院管理专家进行讨论，几易其稿。2013年12月完成定稿，交至出版社2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行4引用文件2010年卫生部《病历书写基本规范》2012年卫生部《电子病历基本规范》2004年安徽省《病历书写规范》修订版2010年卫生部《关于修订住院病案首页》的通知卫生部推荐使用北大人民医院《知情同意书》汇编《执业医师法》《侵权责任法》《医疗事故处理条例》2014年国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》5编写工作组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会参编单位安徽省医院管理协会病案管理专业委员会皖南医学院弋矶山医院安徽省立医院安徽医科大学第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院安徽医科大学第二附属医院安徽中医药大学第一附属医院安徽省护理学会合肥市精神病医院6编写分工表7启动会、定稿会启动会启动会讨论会定稿会8最新版《病历书写规范》编委会主任委员：于德志副主任委员：李劲风费勤福吴佩编委：阮浩吴振宇肖峰严光费广鹤王洪巨史良会朱向明徐宏光杨俐琦杨文明王克永主编：费勤福副主编：徐宏光编写人员：略......2015年1月由安徽科学技术出版社发行9老版与新版之比较2004年版2015年版10从总体结构上2004版（10章，86节，360千字）2015版全书共13章，108节，560千字新版《病历书写规范》将知情同意书另立一章，同时新增《电子病历规范要求》，《临床路径文本及实施基本要求》章节11从内容上新版第一章、第二章只是在内容和结构上做了调整，没有大的改动第三章《各种记录书写要求与格式》新增输血记录手术安全核查记录手术风险评估记录麻醉术前访视记录麻醉术后访视记录本章原来的18节增至24节。12新版第四章各专科病历书写重点将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新增了核医学科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、老年医学科第五章中医、中西医结合病历书写要求与格式第六章常用申请单、报告单书写要求与格式第七章护理文书书写要求与格式第八章医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的北京大学人民医院的《知情同意书汇编》，知情同意书书写更加规范书中例举了31种常用《知情同意书》式样供临床参考使用13第九章《处方书写规范及质量标准》另立一章，强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准第十章《住院病案首页书写要求及格式》以国家卫生计生委2012年发布的新住院病案首页的填写规范和全国统一格式第十一章《电子病历规范要求》属新增章节第十二章《临床路径文本及实施记录基本要求》属新增章节14第十三章《病历管理与质量控制》本章的病历管理部分是根据国家卫生计生委2014年《医疗机构病历管理规定》文件要求制定，病历质量标准则参照国家卫生计生委优秀病历评比的标准和全国病案管理专业委员会病历评审标准，经我省编写委员会专家认真讨论后形成本章对病历管理流程、病历借阅、病历复制及封存等做了有关规定，同时明确了病历保存的年限本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化，具有可操作性对病历表格的印制规范也在相关详细的规定15二、病历书写规范的意义16文字图表切片影像符号病历资料基本构成17病历资料的组成病历是患者健康状况的文件资料包括患者本人或他人对病情的主观描述医务人员对患者的客观检查结果医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录与之相关的法律意义的文书、单据等18病历书写规范的意义（1）对患者而言：病历记录患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。是健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、个人隐私19（2）对医务人员而言病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。也是判断医务人员的业务水平、行为是非等书证新版《病历书写规范》是我省各级各类医院必须遵循的病历书写及病历管理的标准，是医院检查、等级评审的依据之一我省最近新修订的卫生系列高级职称评审条件中，将病历书写情况做为审定医务人员能否晋升的重要依据20通过病历查阅使医务人员短时间内了解患者的健康史、家族史、既往病史、近期用药、医疗史、药物过敏史等重要信息、对当前病情判断、诊疗计划制度非常重要。具有“备忘”功能（3）医疗方面：医疗备忘功能，病案资料是维系医院之间信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽带作用21（4）教学科研方面：病案是进行临床教学和科研的重要资料，病案具有其多样性，其优点在于它的实践性，真实记录人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败过程，被誉为“活”的教材（5）医院管理方面病历是医院管理中的重要信息资料，可以了解到医院的医疗水平、管理水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，同时也是制订各种计划、进行行政管理、医院决策的参考22（6）医疗保险方面病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险、商业保险计算医疗费用、支付保额的基本依据（8）医疗统计方面大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各项数据的准确收集，尤其是病案首页的填写23一份病历写得怎样：一看是否“规范”二看“内涵质量”涉及以下各个方面工作态度责任心医学专业知识水平临床实践经验书面表达能力文字修养法律意识以及对病历书写规章制度的理解程度24三、病历书写规范的基本要求2525病历书写原则病历真实客观及时规范准确完整法律法规部门规章行业标准等要求书写病历26（1）书写者资历医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医师资格证书和医师执业证书实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院有资质的上级医师审签27（2）完整性：每次记录应尽可能详细、具体病历记录内容病人病情医务人员的分析所进行的检查、诊断、治疗等知情告知内容等病历资料严禁丢失和缺损各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“-”，不得空缺28（3）原始性客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来的字迹。电子病历修改有痕迹保留各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名29（4）及时性入院记录应在病人入院后24小时内完成首次病程录在病人入院后8小时内完成上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完成手术记录应在术后24小时内完成因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记..........30（5）严肃性使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚31（6）规范性疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM3）的要求病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢救应记录到时、分）和医务人员的签名日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记录各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴32四、各种记录表格的书写格式及要求33门急诊病历和留观病历门急诊病历和留观病历门急诊病历书写和管理与2004版基本无区别建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直接打印规定留观患者留观时间原则上不超过72小时，留观病历由按归档病历管理进行保管34住院病历由实生医师或试用期医师书写，不作为住院病历内容，不归入住院病历教学医院由教育处管理，供临床教学使用住院病历（俗称大病历）35入院记录时限要求：入院记录在患者入院后24小时内完成一般项目：每格必填年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天地址:农村记录到村，城镇记录到街道门牌号记录联系方式如电话号码代述者应注明与患者的关系36入院记录主诉促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间例如：转移性右下腹疼痛半小时特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入院定期化疗一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述如“发现血糖升高1个月”语言简明精练，不超过1~2句，＜20字能导致第一诊断37入院记录现病史围绕主诉进行描写，与主诉相关相符主要内容应包括发病情况主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊疗经过患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“”）以示区别发病以来的一般情况简要记录凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测38入院记录既往史主要内容应包括一般的健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物或药物过敏史39入院记录个人史主要内容应包括（1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况（2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限（3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史（4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等40入院记录行经期天数初潮年龄月经时间(或闭经年龄)月经周期天数月经史、生育史记录格式如下并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等生育情况按下列顺序写明足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数并记录计划生育措施41入院记录家族史主要内容应包括（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄（2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病（3）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于三代家庭成员婚姻史记录未婚或已婚，结婚年龄配偶健康状况、性生活情况等42入院记录体格检查按系统循序进行书写，必要时用图表示内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头颈五官、胸、腹、脊柱、四肢及神经系统齐全专科检查应根据专科需要记录专科特殊情况43入院记录辅助检查只列入与主要诊断有关的检查结果重点记录本次发病过程中的检查结果各种检查按时间顺序或类型分类列出如果是在其他医院所做检查，应该写明该医疗机构的名称和检查号。44入院记录诊断初步诊断（书写病历者）入院诊断（主治医师第一次查房48小时内完成）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），用红笔书写于入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记录中有描述记录诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断→次要诊断→并发症→其他伴发疾病诊断应尽可能包括病因+部位+病理+临床表现诊断不明待查的病例：应列出可能性较大的诊断格式：入院记录.doc45首次病程记录首次病程记录患者入院后8小时完成(经治医师或值班医师完成)另页书写，适中位置标明“首次病程记录”内容分三个部分1.病例特点2.拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断）3.诊疗计划46病例特点拟诊讨论诊疗计划1.对病史、体检、辅检进行全面分析、归纳和整理后写出本病例的特征2.包括：阳性体征和具有鉴别诊断的阴性症状和体征。3.要求：重点突出，逻辑性强1.根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据2.