病历书写规范细则

河北省住院病历书写规范细则基本要求河北医科大学第二医院病案室楚恒群第一章基本要求•第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第三条病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如“2006-8-28”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午八点记为8点，下午八点记为20点”；涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。第四条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第五条住院病历选择使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师（尚未得到进修医院批准独立执业者）书写的有关记录如‘日常病程记录’应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写第八条本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原记录清晰可辨。在其上方填写修改内容，如果上方无空隙填写修改内容时，可以在就近的空白处填写。注明修改日期和修改人员签名。修改用笔和书写用笔一致。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。第十条对按照有关规定需取得患者书面同意，方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者不会写字或因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。第十一条计算机书写、打印病历要求。（一）计算机书写、打印病历要符合《病历书写基本规范（试行）》的要求。（二）格式要符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要求。包括字体、字号，页眉、页脚，页码位置等。（三）必须用A4纸打印。（四）计算机书写的病历记录，要求在书写完毕时即刻打印并手工签名，（五）各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名。（六）手写病历和计算机打印病历可以并存。第二章6/72住院病历书写要求及内容第十二条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第十三条住院病案首页书写规范及要求首页正确书写的意义•首页是整份病案的信息集合•病人基本信息是病例特点的一部分：疾病与性别、年龄、职业有关•医、教、研的信息资料，其中ICD-10；ICD-9-cm3是不可缺少的•医院管理：病例分型；等级医院平审；医院管理年检查；医疗价格确定；网络直报•医院统计（一）“医疗付款方式”分为：0.新农合1.社会基本医疗保险2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其他应在“□”内填写相应的阿拉伯数字(二）“第×次（住院”是指同一个患者，在同一个医院住院的次数。在其中填写相应的阿拉伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方，准确掌握其住院次数。（三）病案号是指病人在办理第一次住院手续时，建立的病历档案号。（四）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字；根据患者情况，凡栏目中无内容可填的，应书写一横杠“—”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。如：联系人没有电话，在电话处划“—”。没有“其他诊断”时，在其他诊断处划“—”。没有“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“—”。没有“医院感染”时，在医院感染名称处划“—”。没有“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“—”。没有“病理诊断”时，在病理诊断处划“—”。（五）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、××工人、农民等，但不能笼统填写工人。应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。（六）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。（七）工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。要写详细，写到最小单位。机关的要写到科室，工厂的要写到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。（八）户口地址：按户口所在地填写。如是农村的要写到“村”；如是城镇的要写到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。（九）转科科别：是指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“→”连接到转入科别。（十）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2007年5月12日入院，2007年5月15日出院，计住院天数为3天。(十一)门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断.(十二)入院时情况:1、危：指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需要立即抢救的。2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。书写方法是在相应位置上打“√”（以上内容由住院处填写，如有漏登请医师在病房补全。）在相应位置上打“√”入院时情况：1.危2.急3.一般√（十三）入院诊断指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断。（十四）入院后确诊日期指明确诊断的具体日期。（十五）出院诊断指患者出院时医师所做的最后诊断。疾病诊断填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后（3）本科疾病在前，他科疾病在后（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。1、主要诊断选择规则，指本次医疗过程中：对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。总之，不管到医院求医者是否存在病理上或精神上的损害，凡医院向其提供了医疗服务，他将被视为患者。而每一个患者在出院时都应至少得到一个诊断。对于有多个疾病诊断的患者，就需要选择主要诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。正确写法出院诊断出院情况ICD—10治愈好转未愈死亡其它主要诊断其它诊断—错误写法出院诊断出院情况ICD—10治愈好转未愈死亡其它主要诊断其它诊断———错误写法出院诊断出院情况ICD—10治愈好转未愈死亡其它主要诊断其它诊断///（十六）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、误服敌敌畏等。不可以笼统填写车祸、外伤等。（十七）医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及名称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。（十八）出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其他，由医师在相应的方格中划勾。出院诊断出院情况ICD—10治愈好转未愈死亡其它主要诊断肺炎√其它诊断—1.治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I式切除术。2、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。3、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。4、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。如遇“治愈、好转、未愈”不好界定时，可参照《病种质量控制标准》填写。5、其他：包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。“未治患者”的概念是：指患者来院的主要目的因某种情况而未进行处理的，如：冠心病患者想做搭桥手术，因有手术禁忌症未做手术而出院者，计入“其他”。“非患者”的概念是：正常产、人工流产，引产；后续性的治疗如：骨折患者“取钢板”均计入“其他”。剖腹产和妊娠合并其他疾病的都写治愈或好转。填写方法是在相应位置上打“√”6、ICD-10：指国际疾病分类第十版。由病案室编码员填写。（十九）手术、操作编码：指ICD-9-CM-3的编码。由病案室编码员填写。（二十）手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。1、手术：是医生用医疗器械在患者的身体上进行切除、缝合等治疗。2、操作：是指按一定的程序和技术要求进行活动。在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下的就不填了，但操作记录要在病程中体现。无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏里划一横杠“—”即可，证明没有手术和操作，其他相关内容也就不用填写了。正确写法手术操作编码手术操作日期手术操作名称手术、操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助—//错误写法手术操作编码手术操作日期手术操作名称手术、操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助———————/————————/————————/————————/—错误写法手术操作编码手术操作日期手术操作名称手术、操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////////////////////////////////////首页是出院时所在科室填写，特别强调：手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。（二十一）手术、操作医师：术者指手术主刀或操作医师，Ⅰ助：指第一助手，Ⅱ助：指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有一个助手，在Ⅰ助位置填写，Ⅱ助位置不填写。（二十二）麻醉方式：如全身麻醉、联合麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。（二十三）切口愈合等级划分如下（见表）：术后死亡的病例，若死亡时已经拆线，按切口分级和愈合类别的实际情况填写；死亡时未拆线，切口的分级按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级填写于“/”的左上方，愈合类别在‘/“右下方填”0“。术后未拆线出院的病例，按出院时的切口愈合情况填写。凡是没有皮肤切口的手术在首页“切口等级/愈合类别”处填写“0“/”0“。凡是诊断、治疗性的操作，如：椎管内注入，在首页“切口等级/愈合类别”处不填写。切口愈合等级划分表•切口等级/愈合类别及解释•Ⅰ级切口•Ⅰ∕甲无菌切口/切口愈合良好•Ⅰ∕乙无菌切口/切口愈合欠佳•Ⅰ∕丙无菌切口/切口化脓Ⅱ级切口•Ⅱ∕甲沾染切口/切口愈合良好•Ⅱ∕乙沾染切口/切口愈合欠佳•Ⅱ∕丙沾染切口/切口化脓Ⅲ级切口•Ⅲ∕甲感染切口/切口愈合良好•Ⅲ∕乙感染切口/切口愈合欠佳•Ⅲ∕丙感染切口/切口化脓（二十四）麻醉医师栏：是指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医师参与，仅仅是局部麻醉时可以空着。（二