2012ESC房颤指南更新

2012年ESC房颤指南更新陈信光遵循指南，给每一个病人最好的保护。陈信光2010年ESC首次独立颁布房颤指南，时过两年，伴随着新型口服抗凝药及抗心律失常药物等一系列临床研究结果的公布，2012年8月，ESC适时对指南进行了更新，主要集中在新型口服抗凝药、左心耳封堵术、药物转复、口服抗心律失常药及导管消融5大方面。有资料表明，房颤在发达国家的总发病率为1.5%-2%，我国的患病率约为0.77%。男性高于女性，是临床上最常见的心律失常之一。房颤患者发生卒中与充血性心力衰竭的风险分别是正常人群的5倍与3倍，给现代社会带来了医疗、社会、经济等一系列挑战。房颤分类•新指南延续了2010年ESC房颤分类，将房颤分为：•首诊房颤（firstdiagnosedAF）：指第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度。•阵发性房颤（paroxysmalAF）：指房颤持续时间小于7天，通常小时48h,可自行终止。•持续性房颤（persistentAF）:房颤持续时间超过7天,需要药物或者电转复终止。•长程持续性房颤（long-standingpersistentAF）：房颤持续时间超过1年，拟接受节律控制。•永久性房颤（permanentAF）：是指不考虑节律控制的房颤，患者和医生接受房颤的现状。但如果采取节律控制，则房颤需重新定义为长程持续性房颤。•无症状性房颤（silentAF）：通过检测偶尔发现或因为出现并发症而被诊断。无症状性房颤可表现为上述各种类型。1.使用CHA2DS2-VASc而不是CHADS2积分系统来预测卒中风险。危险因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障碍(C)11高血压（H)11年龄75岁（A)12糖尿病（M)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年龄65–74岁(A)1性别（女性）(Sc)1总分69老新新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者（如年龄60岁的孤立房颤患者），而非高风险患者。由于CHA2DS2-VASc评分系统较传统的CHADS2评分纳入了更多的风险因素，在一项队列研究中发现CHADS2=0的患者在新的评分系统中分别评为0分，1分，2分，3分1年内累积卒中事件发生率分别为0.84%，1.75%，2.69%，3.2%。由此可见很多CHA2DS2评分低危患者并非真正的低危患者。新评分系统更有利于甄别真正的低危患者，同时可用于房颤消融术后患者的评估。CHA2DS2-VASc评分系统有二个主要优点：能更精确发现那些低风险患者，可以减少过度治疗。也能发现高危患者，以减少治疗不足。指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险（IA).2.平衡卒中/出血风险---HAS-BIED出血评分推荐。HAS-BLED出血风险积分字母临床特点积分H高血压1A肝肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高危！非瓣膜性AF患者在给予抗凝治疗前应进行出血风险评估（IA）该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝治疗，而是及时寻找可纠正的出血风险因素（IIa，B)推荐采用该评分评估出血风险，=3时提示高风险，开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期复查（IIa,A)应当处理可纠正的出血风险因素，如血压、INR波动、药物、饮酒等（IIa,B).使用抗血小板药物治疗（ASA/氯吡格雷联合应用尤其是老年患者单用ASA)发生大出血的风险与口服抗凝药相似（IIa,B).一.ASA地位降低，口服抗凝药(OAC)地位突出，新型口服抗凝药(NOACs)地位显著提升。指南指出ASA预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生率于OAC没有差别，尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（ASA、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用OAC的患者（IIa.B)抗凝治疗推荐于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低（如年龄小于65岁的孤立房颤，不分性别），或者合并可能的禁忌症（I.A).对于CHA2DS2-VASc=0的患者（年龄小于65岁的孤立房颤），卒中风险低，无需抗凝治疗（I.B)女性患者，年龄65岁，罹患孤立房颤（CHA2DS2-VASc=1,由于性别之故），卒中风险低，无需可能治疗（IIa,B).否目前NOACs包括2类：直接凝血酶抑制剂（IIa)(达比加群Dabigatran）和Xa抑制剂（利伐沙班，rivaroxaban；阿哌沙班，apixaban），前两者已被FDA和EMA批准，后者尚未批准。凝血过程新抗凝药凝血瀑布启动形成凝血活酶形成TF/VIIaXIXIXaVIIIaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白利伐沙班(Rivaroxaban)阿哌沙班（Apixaban)达比加群酯（Dabigatran）临床研究已表明NOACs预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全、耐受性较好，颅内出血风险更低。基于此，指南提高了NOACs预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为IA类。指南对非瓣膜AF使用NOACs预防血栓建议如下：因抗凝强度难以调整到目标范围（INR2-3),药物副作用或无法接受INR监测，导致无法使用Vitk拮抗剂时，推荐采用NOACs(达比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(IB).基于净临床收益，而非采用调整VitK拮抗剂剂量（INR2-3)时,可考虑应用任意一种NOACs.(IIa,A).当使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用150mg,Bid,而非110mg,Bid.后者推荐于老年患者（=80岁）、合并使用具有相互作用的药物（如维拉帕米）、出血风险大（HAS-BLED=3)、中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min).(IIa,B).当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使用20mg,Qd而非15mg,Qd,后者推荐于高度出血风险（HAS-BLED=3），中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min）.(IIa,C).不论采用何种NOACs,推荐对肾功能定期监测。（IIa,B).NOACs不推荐严重严重肾功能不全患者（Ccr30ml/min).(III,A).二、左心耳封堵术（Leftatrialappendageclosure）理论基础：左心耳已其独特的结构被认为是房颤患者血栓形成的主要部位，非瓣膜性AF患者左房血栓90%以上存在于左心耳。即使恢复窦律后，左心耳收缩顿抑，仍有可能形成血栓。外科手术切除或者封堵有可能减少脑卒中的发生。虽然左心耳封堵术的理念合理，但指南认为目前有证据表明房颤患者发生脑卒中并不都是心源性的，左心耳也并不是左房血栓的唯一来源。目前仍没有充分的循证医学证据证明该方法可以替代OAC治疗，而指南中的推荐也只是基于专家共识。指南认为：长期口服OAC有禁忌的高危血栓栓塞房颤患者，可以考虑介入性左心耳封堵术（IIb,B).对于需要施行心脏外科手术的患者，可以考虑外科手术的同时切除左心耳(IIb,C).三、房颤快速复律的新星-维那卡兰（Vernakalant）Vemakalant是一种选择性心房离子通道混合性钠／钾通道阻滞剂，通过延长心房不应期，阻滞速率依赖性的离子通道，延长心房传导，但对心室复极没有显著影响。该药物在人体中起效迅速，半衰期3-5h。该药首次被写入指南，其优势在于可用于轻度心功能不全患者，为临床提供了另一药物转复的利器。2012ESC房颤指南推荐：对于优选药物转复窦律的房颤患者，在没有或仅有轻微结构性心脏病的情况下，推荐静脉使用氟卡尼，普罗帕酮，伊布利特及Vernakalant（I,A）；对于房颤持续≤7天并存在中等程度结构性心脏病的患者（不伴有收缩压＜100mmHg，30天内的ACS，NYHA心功能III-IV级或主动脉重度狭窄等）可以考虑静脉使用Vernakalant，慎用于NYHA心功能I-II级的房颤患者（IIb,B）；AF持续≤3天的心脏外科手术后的患者，也可以考虑静脉使用Vernakalant（IIb，B）。房颤复律流程关于上游药物治疗新指南指出近年来全部安慰剂对照双盲临床研究均未能证实ARBs与多不饱和脂肪酸对于AF的复发预防具有肯定疗效。RAAS抑制剂在房颤的二级预防中的作用尚需进一步研究。四、口服抗心律失常药2010版ESC房颤指南中对口服抗心律失常药决奈达隆（dronedarone）推荐级别较高，将其列为房颤节律控制的IA用药，而新指南对决奈达隆的推荐更明确。将其推荐用于复发性AF维持维持窦性心律(I,A)，且推荐复律后短期(4周)使用（IIb,B)，不提倡长期使用。不推荐将决奈达隆用于永久性AF患者（III,B).五、导管消融的证据级别及推荐等级全线升级。随着多项随机和非随机研究的发表，AF的导管消融显示出较抗心律失常药物在维持窦律，改善生活质量方面的显著优势。建议导管消融作为没有或只有轻度基础心脏病的阵发性AF患者的一线治疗。而既往的建议认为这些患者应首先接受抗心律失常药物治疗，只有当药物治疗失败时方可进行导管消融。新指南对导管消融建议如下：1.抗心律失常药物治疗基础上的复发的有症状的阵发性AF患者，愿意接受进一步的节律控制，当由受过正规培训的术者在有经验的中心施行手术时，推荐导管消融（I,A).2.导管消融应当实现肺静脉隔离（IIa,A).3.对于有选择性的合并症的阵发性AF患者，综合考虑患者的选择、收益、风险时，AF导管消融可作为一线治疗，从而替代抗心律失常药物。4.拟行AF导管消融时，应当采用VitK拮抗剂持续口服抗凝，维持INR接近2.0