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第七次课•腕和手2一、腕（一）腕前区1.浅层结构：有前臂内、外侧皮神经。2.深层结构（1）腕掌侧韧带：前臂深筋膜在腕前区增厚称为腕掌侧韧带。（2）屈肌支持带：位于腕掌侧韧带的远侧、深方，横架于腕骨沟的前方。3（3）腕尺侧管：腕横韧带尺侧端和腕掌侧韧带间形成的管道称为腕尺侧管,有尺动、静脉和尺神经通过。（4）腕桡侧管：腕横韧带桡侧端分两层附着于舟骨结节和大多角骨，形成腕桡侧管，包绕桡侧腕屈肌腱。4（5）腕管:由屈肌支持带和腕骨沟构成.有指浅、深屈肌腱、拇长屈肌腱和正中神经通过。正中神经紧贴屈肌支持带深面经过，受压时可引起腕管综合征。（6）桡动脉及静脉：发出掌浅支（7）掌长肌腱：经过屈肌支持带浅面5（二）腕后区1.浅层结构：头静脉、贵要静脉、桡神经浅支、尺神经手背支、前臂后皮神经62.深层结构:（1）伸肌支持带：5个纤维隔、6个骨纤维管，通过9条肌腱（2）腕伸肌腱：拇长展肌和拇短伸肌，桡侧腕长、短伸肌，拇长伸肌，指伸肌和示指伸肌，小指伸肌，尺侧腕伸肌。7（3）“鼻烟窝”：境界：桡侧：拇长展肌腱、拇短伸肌腱尺侧：拇长伸肌腱近侧：桡骨茎突窝底：手舟骨、大多角骨内容：桡动脉8（一）浅层结构：掌心皮肤与掌腱膜间有纤维连接，不易滑动，缺损时需植皮。有尺神经掌支、正中神经掌支、掌短肌。二、手掌（二)深层结构1.深筋膜（1）浅层：鱼际筋膜、小鱼际筋膜、掌腱膜9深筋膜和掌长肌腱构成，有纵、横行2层纤维。远侧的纵行纤维分成四束，延续至手指。在掌指关节处，纵、横纤维围成3个指蹼间隙，内有蚓状肌腱、脂肪、指掌侧总动、静脉和神经、指掌侧固有动、静脉和神经。掌腱膜：102.骨筋膜鞘:掌外侧肌间隔：由掌腱膜外侧发出，经鱼际肌内侧与拇收肌之间，止于第1掌骨。掌内侧肌间隔：由掌腱膜内侧发出，经小鱼际肌外侧，止于第5掌骨。（2）深层：骨间掌侧筋膜、拇收肌筋膜。11外侧鞘（格）：由鱼际筋膜、掌外侧肌间隔和第１掌骨围成。内有鱼际肌、拇长屈肌及其腱鞘、拇指的血管、神经。内侧鞘（格）：由小鱼际筋膜、掌内侧肌间隔和第5掌骨围成。内有小鱼际肌及小指的血管、神经。12中间鞘（格）：由掌腱膜、掌内、外侧肌间隔和骨间掌侧筋膜及拇收肌筋膜围成。内有指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、蚓状肌、掌浅弓等。拇收肌鞘、拇收肌后间隙133.筋膜间隙:位于掌中间鞘的深方(1)鱼际间隙：位置、交通掌腱膜发出掌中隔,将掌中间鞘深部的筋膜间隙分为鱼际间隙和掌中间隙。14(2)掌中间隙位置:掌中间鞘尺侧半的深方,第3-5指屈肌腱和第2-4指蚓状肌、屈肌总腱鞘与骨间掌侧筋膜之间,桡侧为掌中隔，尺侧为内侧肌间隔交通近侧:经腕管通前臂屈肌后间隙远侧:经2、3、4蚓状肌管达指背154.手肌（1）外侧群(鱼际肌)浅层:拇短展肌(外)拇短屈肌(内)深层:拇对掌肌、拇收肌（2）内侧群(小鱼际肌)浅层:掌短肌(位于浅筋膜内)小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌深层:16（3）中间群蚓状肌（4块）：屈2-5指掌指关节,伸指间关节骨间掌侧肌(3块):内收2、4、5指，屈2、4、5指的掌指关和伸指间关节骨间背侧肌(4块):外展2、3、4、5指,屈这些指的掌指关节和伸指间关节175.血管（1）掌浅弓在掌腱膜的深面,指屈肌腱和蚓状肌的浅面有掌浅弓及其伴行静脉。掌浅弓发出3条指掌侧总动脉，1条小指尺掌侧动脉。指掌侧总动脉至指蹼间隙分成2支指掌侧固有动脉，分布于两指相对缘皮肤。18（2）掌深弓：位于骨间掌侧肌与骨间掌侧筋膜之间。弓顶在掌浅弓近侧1～2cm处。发出3条掌心动脉，在掌指关节处与指掌侧总动脉吻合。拇主要动脉由桡动脉发出。196.神经（1）尺神经：在腕尺侧管时分为浅、深2支。1）尺神经浅支：在尺动脉内侧下行，分支至掌短肌、小指尺侧、小指和环指相对缘皮肤。202）尺神经深支：先与尺动脉掌深支伴行，穿小鱼际肌后伴行掌深弓。分支支配第3、4蚓状肌、拇收肌、骨间肌、小鱼际诸肌21(2)正中神经出腕管后，分为2支。外侧支先发出1条返支，再发出3条指掌侧固有神经。内侧支发出2条指掌侧总神经，再各发出2条指掌侧固有神经。返支支配除拇收肌外的鱼际肌。7条指掌侧固有神经分布于桡侧3个半指皮肤。22三、手背（一）浅层结构1.手背静脉网：手部的静脉血从深层浅层手掌手背汇集成头静脉、贵要静脉。2.皮神经：桡侧有桡神经浅支；尺侧有尺神经手背支23（二）深层结构1.手背腱膜：是指伸肌腱与手背筋膜浅层结合而成。2.骨间背侧筋膜：覆盖掌骨和骨间背侧肌表面243、筋膜间隙：腱膜下间隙：手背腱膜与骨间背侧筋膜之间。手背皮下间隙：手背浅筋膜与手背腱膜之间。二者常有交通。25四、手指（一）浅层结构1、皮肤2、浅筋膜3、指髓间隙(指髓):位于远节指骨远侧4/5段掌侧的骨膜与皮肤之间。近侧有纤维隔连于皮下和指深屈肌腱的末端，是密闭的间隙。4、血管和神经:2条指掌侧固有动脉、静脉和神经26（二）深层结构1.指浅、深层屈肌腱：拇指有1条屈肌腱，其余均为2条。指浅屈肌腱位于指深屈肌腱的浅层，止于中节指骨的两侧。指深屈肌腱穿出指浅屈肌腱止于远节指骨底27腱纤维鞘2、指腱鞘壁层腱滑膜鞘少量滑液、腱系膜脏层28拇长屈肌腱鞘(桡侧囊):手部的腱滑膜鞘:屈肌总腱鞘(尺侧囊):包裹指浅、深屈肌腱常与小指指滑膜鞘相通包裹拇长屈肌腱,与拇指的滑膜鞘相通.复习思考题•1、运动拇指的肌有哪些，各受何神经支配？•2、试述腕横韧带的浅侧和深侧各有哪些结构通过？•3、手指的血管和神经，其行径和位置是怎样安排的？根据这个行径特点，临床上应在何处止血和麻醉。29