脓毒性休克的诊断与治疗2

脓毒性休克的诊断与治疗脓毒症与脓毒性休克发病率高死亡率高公众认知程度低救治欠及时脓毒症（Sepsis）定义1991年Sepsis1.0基于SIRS的脓毒症诊断标准的局限性2016年Sepsis3.0序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）快速SOFA（qSOFA）脓毒性休克新定义（Sepsis3.0）顽固性低血压尽管充分的液体复苏需要升压药维持平均动脉压≥65mmHG血乳酸≥2mmol/L脓毒性休克确定脓毒症及脓毒性休克的流程脓毒症与脓毒性休克国际处理指南拯救脓毒症运动2017年1月17日在criticalcaremedicine杂志在线发布2016版脓毒症以及脓毒症休克国际处理指南指南采用GRADE分级系统推荐等级1（强力推荐：做或不做）2（弱度推荐：可能做或可能不做）3BPSs:最佳实践证明，强推荐证据A（高质量的RCT）B（中等质量RCT或高质量的队列研究）C（完成良好、设对照的队列研究）D（病例总结、专家意见或低质量研究）指南内容早期复苏诊断抗微生物治疗感染源控制液体治疗血管活性药物使用糖皮质激素血制品及免疫球蛋白血液净化肾脏替代机械通气镇静镇痛抗凝预防深静脉血栓血糖控制碳酸氢钠使用预防应激性溃疡营养早期目标导向的液体复苏（EGDT）EarlyGoal早期目标导向的液体复苏（EGDT）DirectedTherapy早期目标导向的液体复苏目标（EGDT）CVP8–12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5mL·kg·时上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）≥70%或65%EGDT流程脓毒症集束化治疗意见黄金3h测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复后仍持续低血压：需立即测量CVP和Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平EGDT挑战鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究对EGDT提出了一些挑战，认为与常规治疗比，EGDT并未改善脓毒症患者的病死率。早期复苏1.复苏应该立即尽早开始2.在开始的3h内给与至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）3.在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（BPS）4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能），判断休克的类型（BPS）5.在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。7.对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平（6h内乳酸清除率10%）（弱推荐，低证据质量）容量状态指标容量负荷试验简单实用评判液体反应性早期监测CVP容量治疗时，遵循2-5法则补液试验：30min内输入500－1000ml晶体液或300－500ml胶体液，根据患者的反应性和耐受性判断进而指导液体治疗诊断在不会显著延迟启动抗生素治疗的前提下，对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克的患者，常规在使用抗生素之前，进行微生物培养（包括血培养，BPS）。抗微生物治疗1.在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用（强推荐，中等证据质量）2.对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，中等证据质量）3.对于大多数的其他严重感染，包括菌血症，以及脓毒症而没有休克的患者，我们建议不要常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）4.对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，我们不推荐常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）5.对于严重的炎症状态，但是无感染源，我们不推荐持续系统性使用抗生素进行预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤，BPS）抗微生物治疗6.如果对于脓毒性休克，初始启动了联合治疗，在之后的几天，如果临床症状好转/感染缓解，我们建议进行降阶梯，停止使用联合治疗（BPS）7.推荐一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药（BPS）8.推荐在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗生素的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性进行最优化（BPS）9.建议抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的（弱推荐，低证据质量）10.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，我们建议每日评估降阶梯使用抗生素治疗（BPS）抗微生物治疗11.对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善缓慢，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌以及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐，低证据质量）12.建议对于以下情况，使用短时程治疗是合理的：有效感染源控制后，快速临床缓解的腹腔或者尿路感染相关脓毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎（弱推荐，低证据质量）13.建议测量PCT的水平，可以用于缩短脓毒症患者使用抗生素的疗程（弱推荐，低证据质量）14.对于初始怀疑脓毒症，但是之后感染证据不足的患者，我们建议PCT的水平可以用于支持暂停经验性抗生素的使用（弱推荐，低证据质量）抗微生物治疗早期使用针对最可能的细菌病原体联合使用抗菌素及时降阶梯规范抗生素疗程依据低水平PCT停用抗生素感染源控制1.对于脓毒症或者脓毒性休克的患者推荐尽早明确或者排除需要紧急感染源控制的解剖学诊断。同时任何感染源控制的干预措施，需要与药物以及其他逻辑措施一起尽早实施（BPS).2.当血管内植入设备是可能的感染源时，在建立其他血管通路的前提下，尽早迅速拔除可疑感染源（BPS）。液体治疗1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，推荐使用补液试验（BPS）2.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，在早期液体复苏以及随后的容量置换中，推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）3.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，建议可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）4.在早期复苏阶段以及随后的容量置换阶段，当需要大量的晶体液时，额外使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）5.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充（强推荐，高证据质量）6.对于脓毒症或者脓毒性休克患者的复苏，和明胶相比，建议使用晶体液（弱推荐，低证据质量）血管活性药物治疗1.推荐去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物（强推荐，中等证据质量）2.建议可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量）以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素的剂量3.在高选择性患者群体中，我们建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓低风险）（弱推荐，低证据质量）4.不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）血管活性药物治疗5.在经过充分的液体负荷以及使用血管活性药物之后，仍然存在持续的低灌注，我们建议使用多巴酚丁胺（2-20ug.kg-1。Min-1）（弱推荐，低证据质量）6.如果资源容许，我们建议所有需要血管活性药物的患者，尽快进行动脉置管进行连续性血压测定（弱推荐，极低证据质量）糖皮质激素如果充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，患者能够恢复血流动力学稳定，我们不建议使用静脉氢化可的松（弱推荐，低证据质量）。如果无法达到血流动力学稳定，我们建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg（弱推荐，低证据质量）。血制品1.建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（Hb）＜70g/L时输注红细胞，使Hb维持在目标值70－90g/L（强推荐，中等证据质量）2.对于脓毒症相关的贫血，不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量）3.对于没有出血或者侵入性操作时，我们不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能（弱推荐，极低证据质量）4.对于血小板计数10×109/L同时无明显出血征象，或20×109/L同时患者存在出血高风险，建议预防性进行血小板输注。（弱推荐，极低证据质量）5.对于活动性出血、外科手术或者侵入性操作，血小板计数需要达到≥50×109/L（弱推荐，极低证据质量）免疫球蛋白在脓毒症或者脓毒性休克患者中，不建议静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，低证据质量）血液净化对于血液净化技术，无相关推荐。AKI血肌酐48h内上升≧26.5umol/L已知或假定肾功能损害发生7d内，血肌酐较基线值≧1.5倍持续6h尿量≦0.5ml/kg.h肾脏替代治疗1.对于脓毒症患者出现AKI，包括肌酐升高或者少尿，但是无其他明确的透析指证，不建议使用RRT（弱推荐，低证据质量）。2.对于脓毒症患者出现AKI，我们建议使用连续性RRT或者间断性RRT（弱推荐，中等证据质量）。3.在血流动力学不稳定的脓毒症患者中，我们建议使用CRRT对液体平衡进行管理（弱推荐，极低证据质量）。肾脏替代治疗ALI/ARDS诊断标准有发病的高危因素；急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫；低氧血症：ALI时Pao2/Fio2≤300mmHgARDSPao2/Fio2≤200mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影；肺毛细血管楔压(PCWP)≤18mmHg或临床上除外心源性肺水肿。机械通气1.推荐成人脓毒症诱导的ARDS患者中使用体重预测的潮气量6ml/Kg，（强推荐，高证据质量）2.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中推荐按平台压的上限为30cmH2O（强推荐，中等证据质量）3.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，我们建议高PEEP（弱推荐，中等证据质量）4.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，建议使用肺复张手法（弱推荐，中等证据质量）机械通气5.在成人脓毒症诱导的ARDS患者，同时无组织低灌注的证据，推荐使用保守的液体治疗策略（强推荐，中等证据质量）6.在成人脓毒症诱导的ARDS患者，同时无支气管痉挛，不推荐使用β-2受体激动剂（强推荐，中等证据质量）7.对于机械通气的脓毒症患者，床头抬高30-45度，以减少反流误吸，防止VAP的发生（强推荐，低证据质量）机械通气8.对于脓毒症患者，在计划脱机前，进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。9.对于脓毒症诱导的呼吸衰竭患者，在可以耐受脱机的情况下，推荐使用脱机方案。镇静镇痛对于脓毒症机械通气患者，推荐尽量最小化连续性或者间断性镇静，达到一个特定的目标镇静状态（BPS）。程序化镇静是指以镇痛为基础，有镇静计划和目标，并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静。使用程序化镇静可以既达到镇静目标，又减少镇静剂的用量。抗凝预防深静脉血栓1.对于没有禁忌症的患者，我们推荐使用肝素或者低分子肝素进行静脉血栓预防（强推荐，中等证据质量）。2.如果没有低分子肝素的禁忌症，我们推荐低分子肝素而不是普通肝素用于VTE的预防（强推荐，中等证据质量）。3.无论什么时候，我们建议联合使用药物以及机械预防VTE（弱推荐，低证据质量）。4.当药物预防存在禁忌症时，我们建议使用机械性VTE预防（弱推荐，低证据质量）。血糖控制1.推荐对于ICU脓毒症患者，使用基于规范流程的血糖管理方案，在两次血糖10mmol/L时，启用胰岛素治疗。目标是血糖上限≤10mmol/L（强推荐，高证据质量）。2.推荐应该1-2h对血糖进行监测，直到血糖水平以及胰岛素剂量已经稳定，然后改为每4h对血糖进行监测（BPS）。3.推