脓毒症中西医结合诊治指南2011

脓毒症中西医结合诊治指南2011脓毒症（Sepsis）是由感染因素引起的损害性全身炎症反应综合征，严重时可导致器官功能障碍综合征和（或）循环衰竭。脓毒症并不依赖致病菌和毒素的存在而进展变化，病情严重程度取决于机体的反应性，其反应机制一旦启动遵循自身规律发展。据统计，全世界每天约有14000人死于脓毒症，其中严重脓毒症的病死率高达30～70%。对危重病患者的研究显示脓毒症发病率为15.7%，其中61.1%进一步发展为MODS，病死率为30.6%。因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势，其已成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一。2001年华盛顿召开了由危重病医学会（SCCM）、欧洲加强治疗医学会（ESICM）、美国胸科医师协会（ACCP）、美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）等五个学术团体共同组办的国际脓毒症会议，提出用于脓毒症诊断的扩展症状和体征列表，及脓毒症分段诊断的PIRO系统。2002年10月，欧洲危重病协会（ESICM）、危重病医学会（SCCM）和国际脓毒症论坛提出了《巴塞罗那宣言》[1]，共同呼吁采取措施，争取在5年内将脓毒症的死亡率降低25%。事实上，临床一直都在寻求最佳的脓毒症诊治方法，以及规范的临床治疗和干预方案。早在上世纪70年代，以王今达教授为代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，提出了对严重感染应采用“细菌—毒素—炎性介质”并治的学说，总结了脓毒症治疗的“三证三法”，即毒热证和清热解毒法；瘀血证和活血化瘀法；急性虚证和扶正固本法，一定程度上使病死率降低，显示了中西医结合在防治脓毒症中的优势地位。此指南是集国内数十位中西医急危重症专家，在华盛顿脓毒症诊断标准的基础上，经讨论制定了我国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准，以及治疗方案，旨在让广大的临床医务人员，尤其是从事急诊危重病的医务人员更充分的了解脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略，澄清对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。一、脓毒症诊断标准（一）脓毒症的定义根椐1992年及2001年华盛顿会议定义，脓毒症即感染+损害性的全身炎症反应。（二）脓毒症的诊断标准1．感染指标确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征：（1）发热（深部体温＞38.3℃）或低体温（深部体温＜36.0℃）。（2）心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差。（3）气促，呼吸频率＞30次/分。2．炎症反应的生化学指标（1）白细胞增多（白细胞计数＞12×109／L）或白细胞减少（白细胞计数＜4×109／L），白细胞计数正常但不成熟＞10%，淋巴细胞计数减少；（2）C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差；（3）前降钙素＞正常2个标准差；（4）血浆内毒素＞正常2个标准差；（5）血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl（无糖尿病史）；3．器官功能障碍指标（1）低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg，或成人收缩压下降值＞40mmHg）；心排指数＜3.5L/min/m2，或皮肤苍白试验阳性。（2）低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2＜300）；或血清乳酸血＞3mmol/L。（3）急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续2个小时以上），明显水肿或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时；（4）血肌酐增加≥0.5mg/dl。（5）高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或70μmol/L）。（6）血小板减少(＜100×109/L)；或凝血异常（APTT＞60s或INR＞1.5）。（7）腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时。（8）意识状态为格拉斯哥评分＜14分。符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症；在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症；出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。二、脓毒症的中医辨证论治（一）脓毒症的病因病机脓毒症的发生病因不外乎内因（正气不足）和外因（邪毒侵入）（1）外因：外感六淫、戾气、虫兽、金刃、毒物等侵袭机体，正邪交争，耗伤正气，邪毒阻滞，正虚邪实，气机逆乱，脏腑功能失调。（2）内因：正气虚弱，抗邪无力，正虚邪恋，邪毒阻滞，气机逆乱，脏腑功能失调。脓毒症的发生主要责之于正气虚弱，邪毒入侵，正邪相争，入里化热，热毒炽盛，耗气伤阴；正气不足，毒邪内蕴，内陷营血，络脉气血营卫运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻，瘀滞脉络，进而令各脏器受邪而损伤，引发本病。其基本病机是正虚毒损，毒热、瘀血、痰浊瘀滞脉络，气机逆乱，脏腑功能失调。（二）脓毒症的中医辨证分型脓毒症的辨证当应遵循六经辨证、卫气营血辨证，六经相传、卫气营血相传与脓毒症的发展相类同，六经辨证是脓毒症辨证论治的基本辨证体系，卫气营血是六经辨证的补充，然脓毒症并不是一个病，而是一个临床综合征，它可因多种疾病而引发，为了更好的指导临床，王今达教授提出了著名的“三证三法”，即把脓毒症分为三大证：（1）热证；（2）瘀证；（3）虚证。（1）热证①邪毒袭肺：发热，恶风，无汗，周身酸楚，气短乏力，喘促，口渴，咽干，舌边尖红苔薄黄，脉数有力，小便黄赤。治法：清热解毒、宣肺通络以截断病势；方药：普济消毒饮加减（黄芩、白僵蚕、马勃、牛蒡子、板蓝根、薄荷、升麻、柴胡、连翘、玄参）②热毒炽盛：高热，大汗出，大渴饮冷，咽痛，头痛，喘息气粗，小便短赤，大便秘结，舌质红降苔黄燥，脉沉数或沉伏。治法：清热凉血、泻火解毒方药：清瘟败毒饮合凉隔散加减（大黄、芒硝、连翘、山栀、石膏、薄荷、黄芩、桔梗、玄参、生地、丹参、竹叶、甘草）③阳明经热：壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力，或滑数治法：清热生津方药：白虎汤加减（石膏、知母、甘草、粳米）④热结肠腑：脘腹痞满，腹痛拒按，腹胀如鼓，按之硬，大便不通，频转失气，甚或潮热谵语，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实，治法：通腑泻热，保阴存津方药：大承气汤加减（大黄芒硝厚朴枳实）⑤热入营血：气促喘憋，紫绀，发热以夜晚尤甚，喘促烦躁，往往伴有意识症状，口干，汗出，气短无力，斑疹隐隐，舌质红降，苔薄，脉细数治法：清营解毒、益气养阴方药：清营汤合生脉散加减（水牛角、生地、玄参、金银花、连翘、黄连、麦门冬、丹参、竹叶、西洋参、天门冬、沙参）⑥热入心包：高热烦躁，神昏谵语，口渴唇焦，尿赤便秘，舌红苔黄垢腻，脉滑数治法：清热凉血解毒，开窍醒神方药：清营汤合安宫牛黄丸（紫雪丹或至宝丹）加减（水牛角、生地、玄参、金银花、连翘、黄连、麦门冬、丹参、竹叶）⑦血热动风：高热不退，烦闷燥扰，手足抽搐，发为痉厥，甚则神昏，舌质降而干，或舌焦起刺，脉弦而细数。治法：凉肝熄风，增液舒筋方药：羚角钩藤汤（羚羊角、霜桑叶、川贝、生地、钩藤、菊花、茯神木、白芍、生甘草、淡竹茹）⑧热盛迫血：昏狂谵语，斑色紫黑，善忘如狂，胸中烦痛，自觉腹满，吐血、衄血、溲血、大便色黑易解，舌降起刺。治法：清热解毒，凉血散瘀方药：犀角地黄汤加减（犀角、生地、芍药、丹皮）（2）瘀证①瘀毒内阻：高热，或神昏，疼痛状如针刺刀割，痛处固定不移，常在夜间加重，肿块，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或沉迟或沉玄。治法：活血化瘀方药：血府逐瘀汤加减（桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草）②邪毒内蕴、败血损络：神昏谵语，神志障碍或淡漠；胸闷喘促，心胸刺痛，咳嗽气逆；腹痛，胁肋胀痛，泄泻或黄疸；小便短赤，涩痛不畅甚或癃闭；皮肤四肢淤紫、表浅静脉萎陷，发热或有红斑结节；肢体麻木，疼痛，活动不利，甚则瘫痪治法：清热解毒，活血化瘀，益气养阴，通阳活络方药：黄芪、当归、麦冬、丹参、西洋参、银花、连翘、桃仁、红花、川芎、赤芍、生地（3）虚证①气阴耗竭（邪盛亡阴）：呼吸气促，身热骤降，烦躁不宁，颧红，汗出，口干不欲饮，舌红少苔，脉细数无力治法：生脉养阴，益气固脱方药：生脉散或独参汤（“生脉注射液”或“参脉注射液”）②阳气暴脱（邪盛亡阳）：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡苔白，脉微欲绝治法：回阳救逆方药：参附汤（“参附注射液”）③脏腑虚衰，阴阳俱虚：脓毒症后期出现动则乏力短，腰膝酸软，肢体畏冷，脉虚细无力治法：补阳益阴，阴阳双补方药：十全大补汤加减（人参、黄芪、熟地、当归、白芍、川芎、山药、麦冬、茯苓、白术、附子、甘草）三、中西医结合防治策略三十多年的临床研究表明，中西医结合治疗脓毒症能显著降低病死率，而减少MODS与脓毒性休克的发生是降低死亡率的关键，所以截断脓毒症向重度脓毒症方向发展是防治脓毒症的首要策略；中医药在治疗脓毒症中发挥了重要得作用，运用中医理论与现代科学方法相结合用于指导临床是防治脓毒症的优势途径。（一）早期诊断，早期截断疗法（预防MODS与脓毒性休克的发生）早在2000多年前成书的《黄帝内经》中就提出“治未病”的理论，“治未病”包括两层意思：一：未病先防，此对预防而讲；二：即病防变，防止疾病向纵深发展及其变化。脓毒症发病急骤，病情危重，进展迅速，预后不良，预防MODS与脓毒性休克的发生是降低死亡率的关键，所以应在脓毒症初期节段截断其病势，控制失控的炎症反应、阻断炎症介质产生的“瀑布样反应”，以防发生恶化，是脓毒症治疗的要旨。脓毒症初期的界定：遵循2001年国际脓毒症定义会议制定的脓毒症诊断标准，感染指标达到两项，炎症反应指标达到一项即为脓毒症的早期。MODS与脓毒性休克发生的中医病机是正虚毒损，络脉瘀滞，气机逆乱，脏腑功能衰竭；西医认为是全身炎症反应综合征，毛细血管内微栓形成，影响组织灌注（感染—内毒素攻击—炎性细胞激活—炎性介质大量释放—全身炎症反应—毛细血管微栓形成—微循环障碍）。所以对于MODS与脓毒性休克的预防有四：①抗感染等；②拮抗内毒素、炎性介质；③抑制毛细血管微栓形成；④中医辨证论治。①抗感染：在细菌培养及药敏实验结果出来之前，依据医院药敏试验敏感性的经验与医生的临床经验降阶梯使用抗生素，选择一种或两种抗生素进行抗感染治疗。②拮抗内毒素、炎性介质：血必净注射液50～100ml加入250ml液体静脉滴注，2～3次/日。③抑制毛细血管微栓形成：低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射，1次/12h；或低分子肝素钙5000U，皮下注射，1次/12h。④中医辨证论治：根据中医辨证分型，选择相应方剂治疗。（二）脓毒性休克的“序贯”与“集束化”治疗“序贯”治疗是采取液体复苏、提高RBC比容（HCT）和应用多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗的方案。在复苏最初6h内，如CVP已达8～12mmHg后，但混合静脉氧饱和度（SvO2）仍未达到70%，则需输注红细胞悬液使HCT＞30%；如平均动脉压（MAP）未达≥65mmHg应用多巴胺或多巴酚丁胺（最大剂量20μg•kg-1•min-1）；“集束化”治疗是指将指南中的重要治疗措施组合在一起。早期集束化治疗更强调时间紧迫性，包括：①尽可能在1～2h内放置中静脉导管，CVP和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）监测；②早期血清乳酸水平测定；③抗生素使用前留取病原学标本；④在1h内开始广谱抗生素治疗；⑤如果有低血压或血乳酸＞4mmol/L，即予液体复苏(20ml/kg)，6h内达到上述目标。1．晶体液复苏：对怀疑有低血容量（怀疑脏器灌注不足）的病人，可进行补液试验。即在30min内，给予500-1000ml晶体液或300-500ml胶体液，观察有无反应（血压是否上升，尿量是否增加）和对补液的耐受性（血管内容量负荷过重）。复苏目标：应在6h内达到：①中心静脉压（CVP）8～12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml•kg-1•hr-1）；④中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度（SvO2）≥70%。若无效或者效果不佳立即进入下一阶段“序贯”治疗2．血管活性药：当经过晶体液复苏仍不能恢复血压和改善组织灌注，应使用血管活性药物，维持平均动脉压在60～65mmHg。去甲肾上腺素（0.01μg•kg-1•min-1开始，最大可达5μg•kg-1•min-1）和多巴胺（5μg•kg-1•min-1开始，最大可达20μg•kg-1•min-1）为首选。难治性休克患者可使用血管加压素（0.01～0.04U/min）。不推荐小