脓毒症休克：容量治疗的起点和终点

脓毒症休克：容量治疗的起点和终点山东省中医院ICU范开亮容量管理容量管理的阶段性血流动力学监测的整合EGDT复苏需要早期、充分复苏终点由血流动力学到组织氧代谢过度复苏容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量容量监测治疗：ICU永远的主题2001201220102005早期：毛细血管渗漏后期：第3间隙水分大量回吸收1.尽早复苏：起点？2、充分复苏：复苏终点？3.避免过量复苏1.及时脱水：起点？2.充分脱水：终点？3.避免过量脱水容量治疗的迷惑血压、心率、皮肤弹性、尿量中心静脉压、肺动脉楔嵌压左右心室舒张末期容积每搏输出量、每分钟心输出量压力指标：容量指标：OPS(SDF)、Phi、动脉血乳酸、SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2微循环及组织氧代谢指标如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？临床指标：PPV\SVV,PLR,快速补液试验容量反应性指标：Threewindows1.意识2.尿量3.皮肤：花斑、温度容量治疗的起点qSOFA容量治疗的起点qSOFA容量治疗的起点1.ScVO2(vsScVO2)2.P(a-v)CO2只代表组织流量，与CO、BP无关3.容量反应性液体负荷试验4.下腔静脉宽度、变异率1.早期复苏、充分复苏非常重要！Serumlactatemeasured.Bloodculturesobtainedpriortoantibioticadministration.Broad-spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissions..Intheeventofhypotensionand/orlactate4mmol/L:Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)65mmHg.Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate4mmol/L(36mg/dl):Achievecentralvenouspressure(CVP)of8mmHg.Achievecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)of70%.**Achievingamixedvenousoxygensaturation(SvO2)of65%isanacceptablealternative.1.乳酸测定2.血培养3.抗生素4.EGDT:早期、充分、达标（CVP8mmHg,ScvO270%/SvO265%）2004SSC指南6小时bundle2012SSC指南的初始复苏目标初始复苏及复苏目标CVPMAPUOScvO2/SvO2Lactate早期充分复苏降低休克患者死亡率充分复苏降低休克患者死亡率2.减少液体超负荷同样重要！容量管理容量管理的阶段性血流动力学监测的整合EGDT复苏需要早期、充分复苏终点由血流动力学到组织氧代谢过度复苏容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量容量监测与治疗：ICU永远的主题早、够勿过度勿过长CritCareMed201139:259-265SEPSISCritCareMed201139:259-265容量不足：器官和组织缺血容量过多：器官和组织水肿组织灌注（血流量Q=△P/R）△P=平均动脉压-组织内压R=8ηL/(πr4)（泊肃叶定律）（η血液粘度，L血管长度，r血管半径）容量不足与过多均导致组织灌注不足3.了解液体复苏的阶段性非常重要！Vincent：容量治疗四阶段早期：毛细血管渗漏后期：第3间隙水分大量回吸收1.尽早复苏2、充分复苏3.避免过量复苏1.及时脱水2.充分脱水3.避免过量复苏双向容量治疗原则①第一期：低灌注，发病6小时以内→早期目标导向治疗（EGDT）②第二期：再灌注，发病48-72小时→限制性液体治疗③第三期：水肿，发病72小时以后→晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏（LateGoalDirectedFluidRemoval,LGDFR）CordemansC,DeLaetI,VanRegenmortelN,etal.AnnIntensiveCare.2012;2Suppl1:S1.Cordemans：三次打击（three-hits）学说容量复苏的阶段性4.准确判断容量状态对实施阶段性补液策略非常重要！1.传统临床指标血压心率尿量皮肤温度、湿度毛细血管再充盈MAP~SVRXCO(Schwaitzberg,JPedSurg,1988)Rackow,JAMA1991“休克在出现血压下降之前，早已发生组织灌注不足”传统临床指标—血压不能敏感反映组织灌注减少Occulttissuehypoxia31of36patientshadnormalBPbutwithtissuehypoxiaasScvO265%orLactate2mM/L复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常RadyandRivers,AmJEmergMed,1996容量反应性指标与方法：眼花缭乱，如何选择?SVV（每搏量变化）？PPV（脉压变化）？SPV（收缩压变化）？SVC（上腔静脉直径变化）？IVC（下腔静脉直径变化）？Peak（主动脉峰值血流变化）？VPV（机械通气脉搏波形变化）？EEO（呼气末屏气试验）？PLRT（被动抬腿试验）？PICCO，唯捷流超声静脉回流增加左室输出是否改变胸腔心脏被动抬腿自体输血300~500mlB.被动抬腿试验（PLR）SVV（每搏量变化）PPV（脉压变化）SPV（收缩压变化）CCO（持续心输出量）Peak（主动脉峰值血流变化）VTI（左室流出道时间积分）EtCO2（呼吸末二氧化碳）被动抬腿预测容量反应性•条件：抬高双腿床头由半坐位调至水平•优势：不受自主呼吸干扰PPV：0.675CI：0.937被动抬腿试验PLR：预测容量反应性准确度CI：93.7%PP：67.5%被动抬腿预测容量反应性的局限•优势：不受自主呼吸干扰•局限：对抬腿后回心血量不增加的患者无预测价值，如腹高压患者。抬腿引起的血流动力学改变2-3分钟内最为明显，要求快速测量心输出量或脉压变异N=31N=10N=16N=15PLR腹高压患者容量反应性改变随着腹内压增高，PLR阴性率增高压内腹当腹内压16mmHg,PLR假阴性率25~73%静脉回流增加左室输出是否改变胸腔心脏SV（每搏量）SBP（收缩压）CO（心输出量）Peak（主动脉峰值血流变化）VTI（左室流出道时间积分）OPS/SDF（偏振光谱成像）MFI(微血管血流指数)15分钟输液250ml或1分钟快速输液100mlC.液体冲击试验（Fluidchallenge)液体冲击预测容量反应性的优势及局限•方法：15分钟内快速补液250ml，CO15%•优势：能直接观察扩容后机体的反应•局限：直接输入液体增加循环负荷—心衰、ARDS低氧、腹高压等4.氧代谢指标DO2VO2CISVO2ScVO2Lactate1）ScvO2/SvO2作为复苏目标的缺陷严重休克微循环微循环短路，或细胞损伤氧摄取障碍时，SvO2可以不低Dobutamine2ug/kg.minDobutamine5-20ug/kg.minTargetCI≧4.5DO2≧600研究发现：增加DO2降低生存率n=50n=50复苏后24hr28d院内研究（n=124）：ScvO2是否达标不影响预后休克晚期：高ScvO2组死亡率更高2）乳酸作为液体复苏目标的缺陷1.扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢，半衰期6-8小时，以乳酸作为复苏目标可能导致复苏过度，乳酸清除率更为科学2.心衰或ARDS严重缺氧→乳酸↑，此时需要限液而非扩容3.ARDS严重缺氧→乳酸↑，此时需要限液而非扩容4.肝代谢障碍→乳酸↑乳酸不是液体复苏的目标和终点1.外周阻力：血管活性药物2.心功能：强心药物3.抗生素：清除感染灶；毛细血管渗漏---液体渗出1.每一项监测指标均不完美、不绝对准确或不灵敏，但仍有意义*CVP、PAWP、LVEDV、RVEDV低，提示补液相对安全，且动态变化有一定意义*SVV/PPV/PLR在合适情况下有助判断容量反应性*起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足2.我们需要参数的整合，以及个体化解读参数容量监测:指标如何选择？*参数整合*技术整合*监测与干预整合*治疗整合单选：AorBorC多选：A+B+C容量复苏的监测：众多指标如何选择？早期：毛细血管渗漏后期：第3间隙水分大量回吸收1.尽早复苏2、充分复苏3.避免过量复苏1.及时脱水2.充分脱水3.避免过量复苏容量治疗的阶段性原则如何把握容量状态及个体化治疗？容量监测与个体化容量治疗了解各个容量监测参数的局限性了解各个重症个体的特殊性了解各个重症阶段治疗的特殊性THANKS