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呼和浩特市第一医院影像科腰椎间盘病变解剖•椎体呈短圆柱形，前面略凸，后面稍凹（轴位）；上、下面平坦，其周缘光滑，中央部较粗糙，有椎间盘附着。椎体是负重结构，自上而下逐渐增大，至第一骶椎后又逐渐缩小。椎体主要由骨松质构成，表面的骨密质较薄。椎体的骨松质主要由红骨髓充填，随着年龄的增长逐渐减少，故MR信号强度随年龄有相应的变化。•椎间盘(1)结构：是连接相邻两个椎体的纤维软骨盘，共23个（寰枢关节除外）。由髓核、纤维环、透明软骨终板和sharpey纤维组成。髓核为柔软而富有弹性的胶状物质，位于椎间盘中心的稍后方，主要由软骨基质和胶原纤维构成。纤维环是一系列呈同心圆排列的纤维板层结构，围绕髓核形成并不十分完整的环；纤维环的前份厚，后份较薄，故髓核易向后或后外突出而压迫椎管内的脊髓或椎间孔内的脊神经根。透明软骨终板是椎体的上、下软骨面，形成髓核的上、下界，与相邻椎体分隔。Sharpey纤维围绕于椎间盘的最外层，主要由胶原纤维构成。2020/1/24(2)特点：腰椎间盘最厚，椎间盘与相邻椎体高度约为1:2，在矢状层面上腰椎间盘向上、下膨出，其前、后端较大，稍内有一缩窄，整体上犹如横置的花瓶。腰椎间盘厚度自上而下有渐增的趋势（L5\S1除外），且其前缘均高于后缘；后缘正常时平直或轻度后凸，与硬膜囊之间有丰富的硬膜外脂肪。•韧带包括前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和横突间韧带。黄韧带位于相邻椎弓板之间，厚约：2-4mm，由黄色弹力纤维构成，几乎充满整个椎弓间隙；呈阶段性分布，犹如叠瓦相互掩盖。黄韧带向前外侧延伸至关节突关节的内侧，可加固关节囊；其外侧构成椎间孔的后壁。在横断面上黄韧带呈“V”型，位于椎弓板的内侧。随年龄的增长，黄韧带可出现增生、肥厚，常导致腰段椎管狭窄，压迫马尾而引起腰腿痛。2020/1/24•关节椎骨间的关节有关节突关节、钩椎关节（颈椎）、腰骶关节、骶尾关节和尾骨间关节等。关节突关节：由相邻关节突关节面构成，各关节囊松紧不一，颈部松弛易脱位，腰部紧而厚。关节被前方的黄韧带和后方的棘间韧带所加固，可参与构成椎间孔的后壁；其前方与脊神经根相邻。上位腰椎的关节突关节面呈矢状位，而下位呈冠状位，特别是第5腰椎关节突关节面的倾斜角度变化较大，两侧常不对称。关节突关节面上附有一层软骨，随年龄增长逐渐变薄，关节面下的骨质也出现不规则增厚、硬化。•椎管由椎骨的椎孔和骶骨的骶管连接而成。上接枕骨大孔与颅腔相通，向下达骶管裂孔，内有脊髓及其被膜、脊神经根、血管和少量结缔组织等。(1)、椎管壁：椎管是一骨纤维通道，其前壁为椎体后缘、椎间盘和后纵韧带，后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节，两侧壁是椎弓根和椎间孔。构成追管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出和黄韧带肥厚等因素，均可使椎管腔变形或狭窄，压迫其内容而产生一系列症状。(2)、椎管的形态：在横断面上，各段椎管的形态和大小不完全相同。腰段椎管形态各异，第1、2腰椎管的横断面多呈圆形或卵圆形，其横径大于或等于前后径；第3、4腰椎管的横断面多呈三角形，其横径大于前后径；第5腰椎管呈三叶形。CT测量前后径正常值为：15-25mm。(2)、侧隐窝：位于椎管的外侧部，是椎管最狭窄的部分，L5\S1处最明显。侧隐窝的前壁是椎体的后外侧部，后壁为上关节突和黄韧带，外侧壁是椎弓根内面，向下外延续于椎间孔，内有腰神经根通过，也是神经根至相应椎间孔的通道。椎体后缘至上关节突前缘的距离为侧隐窝的前后径，正常值为3-5mm，小于2mm为狭窄。2020/1/24正常椎间盘CT、MR表现•2020/1/24正常L2/3椎间盘—后缘向前深凹2020/1/24正常L3/4椎间盘—后缘向前浅凹2020/1/24正常L4/5椎间盘—后缘平直2020/1/24正常L5/S1椎间盘—后缘向后浅凸2020/1/24脊柱病变•1、脊椎退行性变•2、椎间盘突出•3、椎管狭窄•脊椎退行性变：包括椎间盘、椎间关节、韧带和椎体等的退行性变，以下位颈椎及下位腰椎最易受累。1、椎间盘退行性变包括：纤维环退变：多发生于20岁之后，出现网状、玻璃样变及裂隙改变，并向周围膨出，退变处可有钙盐沉着；髓核退变：晚于纤维环退变，主要表现为脱水、碎裂、有时可出现气体（真空现象）和钙化。2、椎间关节退行性变：多为椎间盘退行性变以后导致的椎间关节异常活动和失稳所致。早期表现为损伤性滑膜炎，随之出现关节软骨损伤，关节间隙变窄，软骨下骨质增生、硬化、囊变，边缘部骨赘形成，关节囊松弛、钙化，关节脱位，关节内积气。3、韧带内退行性变：脊椎失稳引起周围韧带受力增加，出现纤维增生、硬化、钙化、骨化，多见于前纵韧带、后纵韧带和黄韧带。4、椎体骨骼改变：椎间盘变性可引起相邻椎体发生骨髓水肿、脂肪沉积、骨质增生肥大等。5、继发性改变：上述诸结构的退行性变可引起椎管、椎间孔及侧隐窝的继发性狭窄，甚至脊椎滑脱等。2020/1/24纤维环膨出示意图2020/1/24纤维环膨出2020/1/242020/1/24椎间盘见气体密度影，形成真空征2020/1/242020/1/24椎间关节退行性变：关节间隙变窄，软骨下骨质增生、硬化、囊变，边缘部骨赘形成，关节囊松弛、钙化，关节脱位，关节内积气。2020/1/242020/1/242020/1/24终板炎椎间盘突出症定义：外科学定义：因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根马尾神经所表现的一种综合征，以L4/5、L5/S1发病率最高，约占90%。2020/1/24腰椎间盘突出症的病因一般认为腰椎间盘突出是在椎间盘退变的基础上发生的，而外伤则常为其发病的重要原因。日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐变为薄弱。在此基础上，由于一次较重的外伤，或反复多次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神经功能损害的症状与体征。2020/1/24影像诊断学分型（医学影像诊断学2014年第三版）：1、后正中型：位于硬膜囊的前方正中，使硬脊膜囊、脊髓或马尾神经腹侧受压变形、移位；2、后外侧型：偏于一侧，处压迫影脊膜囊、脊髓或马尾神经外，还经常使一侧神经根受压、移位，侧隐窝变窄；3、外侧型：可突至侧隐窝、椎间孔内，也可在椎间孔外，主要压迫神经根或神经节及外方的脊神经。局部脂肪压迫吸收，使得神经根与突出的椎间盘之间缺乏对比多不能分辨，称为神经根淹没，为神经根受压的表现；2020/1/244、韧带下型：突出的椎间盘通常局限于椎间盘水平，轮廓完整，常呈弧形；5、游离型：椎间盘突出可穿破后纵韧带，髓核与椎间盘本体分离。CT变现为不规则形椎间盘突出物，大小不一，与椎间盘外缘可形成锐角，髓核可游离于硬膜外间隙内，密度较相邻神经根鞘或硬膜囊为高，少可以发生钙化。6、硬膜囊内型：CTM显示为硬膜囊内肿物，边缘呈不规则分叶，本型及少见。CT表现：1、直接征象：a：椎间盘向周围呈局限性膨隆，致椎间盘外缘曲线的连续性中断，膨隆处密度与相应椎间盘密度一致，形态不一，边缘规则或不规则；b：突出的间盘可有大小、形态不一的钙化，多与椎间盘相连，上下层面无连续性；c：髓核游离碎片多位于硬膜外，密度高于硬膜囊。2、间接征象：a：硬膜囊外脂肪间隙变窄、移位或消失；b：硬膜囊前缘或侧方及神经根受压移位。2020/1/24椎间盘突出/凸出示意图2020/1/24腰椎间盘后正中型突出2020/1/242020/1/24腰椎间盘后外侧型突出2020/1/24腰椎间盘后外侧型突出2020/1/24腰椎间盘中央旁型突出2020/1/24腰椎间盘外侧型突出2020/1/24腰椎间盘后外侧型突出2020/1/24腰椎间盘后外侧型突出2020/1/24腰椎间盘韧带下型突出2020/1/24韧带下型或髓核游离•Schmorl结节：髓核经相邻上下椎体软骨终板的薄弱区突入椎体骨松质内，形成压迹，称之为Schmorl结节。2020/1/24许莫氏（Schmorl）结节2020/1/24许莫氏（Schmorl）结节2020/1/24许莫氏（Schmorl）结节2020/1/24关于椎间盘突出的分类•关于腰椎间盘突出症的病理学分型历来都存在较多争议。比较常用的有MacNab分类、Spengler分类、美国矫形外科医师学会(AmericanAcademyofOrthopaedirSurgeons，AAOS)&国际腰椎研究会(IntemationalSocietyfortheStudyofLumbarSpine，ISSLS)分类等。•MacNab分类分为突出(protrusion)和疝出(herniation)，前者包括局限和广泛型，后者包括脱出、破裂脱垂和游离型。Spengler分类分为突出(pro-truded)、脱出(extruded)和游离(sequestered)。•AAOS&ISSLS分类分为退变(degeneration)、膨出(bulge)、突出(pro-trusion)和脱出(extrusion)，后者又分为韧带下型(subliga-rnentous)、经韧带型(transligamentous)和游离型(sequestru-tion)。这种分类将疝出作为统称，与MacNab分类的疝出相矛盾，国内周秉文等则将腰椎间盘突出症分为突起型、破裂型和游离型（表1）。因此，目前临床上对腰椎间盘突出症的分型为混乱。2020/1/242020/1/24我们在临床实践中发现腰椎间盘突出症在大体病理、免疫学等方面存在较大差异，病变周围组织也有不同的病理改变，存在不同的发病机制，其治疗措施包括手术方法因不同的病理变化而有所差异。基于以上认识，我们在以往分类方法的基础上提出一种新的腰椎间盘突出症病理学分型，分为损伤疝出型、退变突出型、椎体后缘骨软骨病伴椎问盘突出和椎间盘囊肿四型，并建议根据不同的病理类型进行临床评估，包括手术方法的选择。《中华骨科杂志》2014年9月第34卷第9期作者：马信龙谢谢大家！祝身体健康，工作顺利！