腹痛的临床诊断思维

急性腹痛的临床诊断思维公会中心卫生院陈艺华一、腹部的范围上起：横膈下至：骨盆前面：腹壁侧面：腹壁后面：脊柱腰肌腹部的脏器消化系：胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠、胆、肝、胰。泌尿系：肾、输尿管、膀胱女性：子宫、输卵管、卵巢其他：脾、肾上腺、腹膜急性腹痛诊治过程中面临的困惑：起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费一、急腹症定义急腹症（acuteabdomen）是一组以急性腹痛为主要表现、需要早期诊断和及时处理的腹部疾病的总称。具有起病急、进展快、变化多、病情重、病因复杂的共同特点。常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。“……急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》萧树东主编二、对腹痛机制的认识腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血Α-δ纤维（肌肉、皮肤）痛刺激痛觉神经末梢C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；壁层腹膜①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。内脏痛内脏痛：脏层腹膜，受自主神经或者内脏神经支配，来自腹腔各器官的病理性刺激，通过内脏的传入神经末梢，经自主神经传入中枢神经系统，产生腹痛，称内脏痛。特点：弥散性钝痛，定位差，接近负重现，常伴如恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经兴奋症状。主因内脏空腔脏器的管壁张力改变或者实质性脏器的包膜受压。前者缺血、炎症、化学或机械刺激、痉挛、强收缩、突然膨胀。后者见于充血、肿大、压迫。躯体痛躯体痛：壁层腹膜，受脊神经支配。壁腹膜受刺激后产生的疼痛。定位精确、疼痛敏锐特点。在病变部位，较剧烈。伴有明确的压痛和腹肌反射性痉挛甚至强直。牵涉痛内脏痛达到一定程度后，可牵涉相应的浅表部位产生疼痛。放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部组织)的感觉或痛觉过敏带（Head’szones），定位较准确。胃、十二指肠、肝胆胰牵涉在上腹，空肠、回肠、横结肠牵涉于脐周，降结肠、乙状结肠、直肠牵涉在耻骨上区。内脏痛与躯体痛差别内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。急性腹痛临床分类炎症性穿孔性腹部病变梗阻性或绞窄性内脏破裂腹腔血管性（肠系膜缺血、腹主动脉瘤）腹外病变内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变腹痛按病因分类1、外伤性①腹内实质和空腔脏器外伤腹痛如肝脾破裂，胃肠破裂挫伤等；②腹壁及腰部外伤致腹痛；③其他如颅脑、胸、四肢、泌尿生殖及妇产科外伤后致腹痛。2、炎性和非炎性①炎性有生物、化学源性腹痛，如急性胃肠炎、阑尾炎、各类穿孔及腹膜炎等；②非炎性腹痛如血管、免疫、内分泌、代谢等。3、精神心理性①各种神经疾病脊髓痨胃肠危象等；②精神病患者如腹型癔病、腹型癫痫、植物神经紊乱腹痛等。按病情分类1、急性腹痛：如各类急性炎症、穿孔、破裂、扭转、梗阻、坏死等。2、慢性腹痛：如各种慢性炎症、血管栓塞、肿瘤、内分泌、寄生虫、功能紊乱等。腹痛按系统分类1、神经系统中枢神经系统、周围神经。植物神经。2、心血管系统心绞痛、心肌梗死、心包炎等。3、呼吸系统肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎等。4、消化系统炎症、溃疡、肿瘤、扭转、坏死等。5、血液系统急性溶血、血友病、白血病等。6、内分泌系统糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象等。7、泌尿系统急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾积水、肾结石等。8、运动系统腰部骨和软组织损伤致腹痛、劳损等。9、免疫系统胃肠道荨麻疹腹痛、腹型过敏腹痛等。10、结缔组织系统腹型风湿性腹痛、红斑狼疮、硬度病、皮肌炎等。三、腹痛的诊断遵循“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。病史特点体格检查辅助检查综合分析（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛性质腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛与伴随症状的关系既往史、个人史、月经史病史（一）一般情况年龄与性别对诊断有帮助：如幼年期肠道病变多见肠蛔虫、肠套叠、肠痉挛（受凉）、肠炎、嵌顿疝、原发性腹膜炎等；青壮年以消化不良、溃疡、肠道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、肠结核等；中、老年常见胆石症、胆襄炎、急性胰腺炎、血管疾病、恶性肿瘤蒂扭转、肾盂肾炎等；男性多见消化道溃疡、胆石症、心肌炎和心肌梗死、肾小球肾炎、肝肾癌等。病史（二）疼痛的特点（1）外伤性腹痛：腹部开放性损伤：如枪弹、刀刺、火器等致腹壁全层组织和内脏损伤，如肝、胆、胰、脾、肾和胃肠等。②腹部闭合性损伤：如拳打、脚踢、铁器木棒打击、车祸、撞击、挤压、高处坠落等伤及腹壁和内脏；但腹腔不与外界相通，例如肝、脾破裂和胃肠破裂及挫伤等。（2）炎症性腹痛：如急性胃肠炎、阑尾炎、肝脓肿、胆囊炎、胰腺炎（急慢性）脾周围炎、肾炎、膀胱炎、输卵管炎、原发和继发性腹膜炎等。（3）穿孔和破裂致腹痛：胃十二指肠、阑尾和伤寒穿孔、肝脾胃肠破裂等。（4）梗阻与扭转性腹痛：各类肠梗阻、胃肠脾肾卵巢囊肿扭转等。（5）内脏血管疾病致腹痛：肠系膜血管硬化、血栓形成、栓塞、牌和肾梗死等。（6）腹外疾病致腹痛：如隔胸膜炎、心肌梗死、尿毒症、血叶琳病、甲状旁腺功能亢进或减退等。腹型癫痫、瘟病、硬度病、皮肌炎、白血病、血友病、铅汞砷中毒、过敏性紫瞟流行性出血热恋瘤等。病史（三）伴随症状1、发热腹痛伴发热者，提示腹腔内脏有炎性病变如急性腹膜炎、阑尾炎、胰腺炎等；如先发热后腹痛提示内科疾病如肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎、结核性胸膜炎、流行性出血热、原发性腹膜炎等。2、腹痛伴咯血或呕血者（1）腹痛伴咯血提示胸科疾病：如支气管扩张、炎症、结核、异物产伤6瘤、脓肿、寄生虫。囊肿、尘肺、原位癌和转移癌、肺淤血、肺梗死。支气管胸膜瘦、血液病、食管疾病、肾病综合征。特发性肺含铁血黄素沉着症、子宫内膜异位症等。（2）腹痛伴呕血者：多提示食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆囊、全身疾病，如门脉高压症出血、食管炎症、慈室炎、异物产伤、急性出血性胃炎、胃十二指肠息肉、胃我膜脱垂、应激性溃疡、胃肿瘤晚期出血、十二指肠血管病、全身疾病格血液病）等。3、恶心呕吐腹痛伴恶心呕吐者提示主要是消化道疾病。（1）腹腔内：急性胃炎、胃十M指肠溃疡、十二指肠炎、急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎和胆管炎及结石、胆道蛔虫症。急性黄疽性肝炎等。（2）腹痛伴恶心呕吐：多见于各类肠梗阻（梗阻、扭转、套叠、穿孔人胃幽门梗阻，胃炎。溃疡、癌症、扭转、穿孔）、责门炎症、肿瘤、出血、痉挛等。4、腹痛伴排便异常腹胀痛、恶心呕吐。不排便不排气多见各类型肠梗阻；腹痛腹泻者常见急性胃肠炎、痢疾等；腹痛伴部液血便见于小儿肠套叠、成人结肠炎症、肿痛、息肉、慈室炎、溃疡等；伴血便常见肠系膜血管血栓形成或栓塞、绞窄性肠梗阻、肠血管瘤破裂、坏死性肠炎等。5、腹痛伴排尿异常腹痛伴少尿和无尿或尿频、尿急、血尿、脓尿等多提示泌尿系炎症。外伤、结石、肿瘤、先天性疾病等。如各种外伤疾病致腹痛合并急性肾衰竭、肾炎、肾输尿管膀腕结石、泌尿系结核、良恶性肿瘤、游走肾等。腹痛部位（“定位”）最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在。腹痛伴否放射痛可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔……腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）腹痛部位中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹胆囊炎胆石症、肝脓肿痛在麦氏点阑尾炎脐周部疼痛小肠疾病左下腹痛结肠疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂弥漫性或不定腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。腹痛诱发和缓解因素：急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食胆道疾病油腻食物消化性溃疡进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻肠粘连腹部手术史肝、脾破裂腹部外伤急性胃炎、幽门梗阻呕吐后腹痛缓解结肠、直肠的病变随排便、排气缓解常见腹痛性质与疾病的关系腹痛性质也反映了腹腔内脏病变的性质，可分为三类：1.持续性钝痛或隐痛多表示炎症性病变和出血性病变的持续性刺激所致。如阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血等。但麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征。2.阵发性腹痛（绞痛）多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变。如机械性肠梗阻、肠炎等。胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。3、持续性剧痛：消化道穿孔、结石、肠扭转、肠系膜血栓4.持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄、胆结石合并感染。体格检查体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况一般情况（T、P、R、BP……）第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤（黄染、淤斑、贫血…）腹部检查检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查视诊腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、皮疹、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴触诊由非痛部位痛处，由浅深叩诊听诊脐右1分钟/5分钟急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。肛直肠、子宫直肠陷窝殖阴道（宫体、宫颈、附件）量肝/脾/腹围穿腹腔穿刺/腹腔灌洗（1）视诊（内容）腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形：腹部隆起腹部凹陷蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：（3）叩诊（内容）：腹胀性质：气、液、实性腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右）大量：蛙状腹肝、脾、肾膀胱肿块：（4）听诊（内容）：肠鸣音：原则：四个象限每个象限5分钟时间紧急时以右下象限近脐部为准，不少于1分钟。诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、方法、结果判断。阳性指标：①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液②灌洗液镜下红细胞达0.1×1012/L(105/mm3)，或白细胞大于0.5×109/L(500个/mm3)；③淀粉酶超过100索氏单位（≥100/L）；④灌洗液中发出细菌者。辅助检查是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。三大常规例行检查。尿潜血/尿糖X线胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）B超急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT对实质脏器、血管病变极具诊断价值内镜消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺出血、化脓性病变急腹症与急性腹痛的鉴别外科急腹症特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛急腹症与急性腹痛的鉴别内科急性腹痛特点起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征表3急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊而固