药物外渗护理的循证思考

药物外渗护理的循证思考主要内容药物外渗/渗出的概念临床常致渗漏损伤的药物种类高危药物的刺激程度与静脉炎分级药物外渗预防措施常见药物外渗后的处理与护理药物外渗处理经验总结个案分享基本概念什么叫药物外渗？什么叫药物渗出？渗出是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入了周围组织，而不是进入正常的血管通路。高危药物在美国医疗安全协会确定的高危药物目录中，排在前5位的高危药物分别是：阿片类麻醉药、氯化钾、抗凝药、高浓度氯化钠。国内专家认为，所有抢救药物、麻醉剂、肌松药、抗凝溶栓药、催眠药、细胞毒性药、胰岛素等，都应当列入高危药物。目前国内许多专家认为与静脉治疗有关的对血管及局部组织有损伤的高危药物有：细胞毒性药物；非细胞毒性药物包括阳离子药物、高渗性药物、血管活性药物，强酸强碱药物等。药物按外渗后对组织损伤程度分类强刺激性（发泡剂）——腐蚀性药物：指能引起皮肤黏膜形成水疱并出现局部组织坏死的药物。刺激性（刺激剂）：指外渗后可引起局部灼伤和轻度炎症而不引起坏死的药物。非刺激性：指无明显发疱和刺激作用的药物。细胞毒性药物按刺激程度分类腐蚀性药物刺激性药物非刺激性药物柔红霉素多柔比星表柔比星吡柔比星伊达吡星去甲柔红霉素氮芥丝裂霉素长春新碱长春花碱长春地辛依托泊甙（VP16）替尼泊苷（VM26）米托蒽醌紫杉醇博来霉素顺铂（大剂量）氟尿嘧啶（大剂量）L-门冬酰胺酶卡博环磷酰胺异环磷酰胺阿糖胞苷氟尿嘧啶甲氨蝶呤塞替派顺铂非细胞毒性药物种类阳离子药物：10%KCI、10%NaCl、10%葡萄糖酸钙、10%氯化钙等。高渗性药物（渗透压600mosm/L的药物）如：力肽、50%葡萄糖，20%甘露醇，脂肪乳，TPN等。血管活性药物（缩血管药物）：如多巴胺、间轻胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等。强酸强碱类药物：pH值4.1(如万古霉素、多巴胺等)或pH值9的药物(如苯妥英钠)。临床常用高危药物强酸性（PH值＜4）、强碱性（PH值得＞9）抗菌素：万古霉素（2.8-4.5）、阿奇霉素（3.5-4.5）、氨苄西林（8.0-10.0）、环丙沙星（3.5-4.5）心血管活性药物：盐酸去甲肾上腺素（2.5-4.5）、利血平（2.5-3.5）、多巴酚丁胺（2.5-5.0）、阿拉明、可达龙（3.0-4.0）、洛贝林、多巴胺（3.0-4.5）强酸性药物：胃复安（2.5-4.5）、氯丙嗪（3.0-5.0）、异丙嗪（4.0-5.5）、谷胱甘肽（4.9-5.0）、昂丹琼司琼（3.8-4.0）强碱性药物：速尿（8.5-9.5）、氨茶碱（8.6-9.3）、苯巴比妥（9.5-10.5）、奥美拉唑钠（10.3-11.3）、杜冷丁（10-12）药物的PH值正常血浆PH值：7.35-7.45过酸或过碱药液均会影响血管内通透性PH＜5或＞9时，将严重破坏组织细胞，血栓形成可能。基本概念-3什么是静脉炎？静脉炎是局部静脉壁的化学炎性反应或局部静脉感染，沿静脉走向的条索状红线。静脉炎静脉炎分级根据美国静脉输液护理学会（INS）建议的评估标准：0级—无临床症状。1级—红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无，皮肤上未形成红线；皮肤下未能触及条索状物。2级—红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无，皮肤上形成红线；皮肤下未能触及条索状物3级—红斑伴有或不伴有疼痛；水肿可有可无，皮肤上形成红线；皮肤下能触及条索状物。渗出的分级（根据美国INS标准分级）0级没有症状1级皮肤发白,水肿范围的最大处直径小于2.5cm,皮肤发凉,伴有或不伴有疼痛。2级皮肤发白水肿范围的最大处直径在2.5~15cm之间,皮肤发凉,伴有或不伴有疼痛。3级皮肤发白，半透明状水肿范围的最大处直径大于15cm,皮肤发凉,轻到中等程度的疼痛。渗出的分级4级皮肤发白，半透明状,皮肤紧绷，有渗出；可凹陷性水肿,皮肤变色、有淤伤、肿胀,水肿范围的最大处直径大于15cm,循环障碍,中到重度疼痛。任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出。输液外渗-皮肤损害分期Ⅰ期局部组织炎性反应期：局部皮肤红润、肿胀、发热、刺痛、无水疱和坏死。Ⅱ期静脉炎性反应期：局部皮下组织出血或水疱形成，水疱破溃组织苍白形成浅表溃疡。Ⅲ期组织坏死期：局部皮肤变性坏死黑痂或深部溃疡，肌腱、血管、神经外露或伴感染。药物外渗外周静脉抗肿瘤药物渗漏发生率：国内报道0.1-6%国外报道5%危害：局部皮肤/组织非特异性炎症轻度红斑，局部疼痛肿胀、组织坏死、形成溃疡。严重者经久不愈，溃疡可深及肌腱及关节。渗透压＞900mOsm/L的药物Drug（药物）Osmolarity（渗透压）10%氯化钠3400TPN140020%甘露醇、甘油果糖11005%碳酸氢钠119050%葡萄糖252610%KCL266625%硫酸镁1190复方泛影葡胺2100氨基酸810-2000渗透压渗透压越高，对血管内膜刺激性越大高度危险＞600mOsm/L中度危险400-600mOsm/L低度危险＜400mOsm/L药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透值输注工具的选择《2016年INS静脉输液实践标准》连续输注发疱剂胃肠外营养渗透压＞900mOsm/L的药物避免使用外周静脉留置针/中长期导管《医疗事故处理条例》-2002年9月1日起施行第四条根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的；案例—非医疗事故赔偿郭女士因乳腺癌复发入住院化疗的过程中，因化疗药物外渗，导致患者注射部位出现红肿、溃烂等，给患者和家属造成了难以忍受的痛苦，后患者病情恶化死亡。案例—非医疗事故赔偿患者死后其家属将医院告上法庭，经医学会进行医疗事故鉴定，鉴定结果认为：医院为患者治疗期间化疗药物外渗给患者造成痛苦存在一定过失，但患者的死亡是乳癌晚期广泛转移所致，与医院化疗药物外渗的过失没有因果关系。故法院对此案作出了一审判决，郭女士的病例不构成医疗事故。被告医院被判“非医疗事故赔偿”死者家属精神抚慰金5000元，并免除患者住院期间的医疗费6000元。案例—医疗事故赔偿一例紫杉醇外渗造成的医疗赔偿-40万注意：不典型外渗液体滴速明显减慢，有回血，无肿胀输注过程中，患者主诉输液部位疼痛，但无肿胀、无回血输液完毕后患者主诉输液部位疼痛沿静脉方向出现条索状红线如经外周静脉输注外渗高危药物，则注意使用留置针；选用弹性好，粗直、不易滑动的血管穿刺；除有上腔静脉压迫综合征外一般不宜下肢静脉给药；经常更换穿刺部位，切勿在同一部位多次穿刺；如输注发疱剂或强刺激性药物，应尽量建立新的静脉通道进行给药，且使用后不宜保留；经外周静脉输注化疗药物时禁止使用注射泵或输注泵；静脉输注过程中，重视患者主诉，对于化疗药物的外渗，不能只局限于肿胀这一外渗显著特征，患者只要主诉输液部位有烧灼感或疼痛，不论局部是否肿胀，都应即停止用药，按外渗程度予以处理。药物外渗如何处理？发生药液外渗的紧急处理流程（三甲复查必查）1.一旦发生药物外渗，立即停止输注；2.保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液；3.另外开放静脉通道继续用药；4.根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部封闭；5.药液外渗24小时内用50%硫酸镁冷湿敷或冰敷，但植物碱类抗癌药物外渗应予热敷。发生药液外渗的紧急处理流程6.药液外渗48小时内，应限动肢体，抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。7.加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理记录。8.发生药物外渗时报告护士长、主管医师，必要时请护理专家会诊9.填写药物外渗报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室保存。10.讨论分析原因，提出改进措施。输液外渗伤口的处理(一)紧急处理一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外,须立即停止注射。利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出,拔针后用干棉球按压3min左右。输液外渗伤口的处理(二)局部封闭用NS5ml+地塞米松5mg+0.2%利多卡因或普鲁卡因3ml，用OT针头对渗漏的区域在超出外渗部位0.5-1cm处进行局部封闭，1次/天，连续3天。特效解毒剂、拮抗剂。封闭的方法输液外渗伤口的处理(三)冷敷适用于蒽环类药物（如柔红霉素、阿霉素、表阿霉素），氮芥、紫杉醇、多西紫杉醇等药物外渗。局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降,可以使药物外渗的量及正常细胞对药物摄取减少,以达到减轻渗漏范围的目的。可以局部用冰袋冷敷1次/6h,每次20～30min。输液外渗伤口的处理(三)热敷热敷适用于植物碱类抗癌药物如长春新碱、长春花碱、异长春花碱，长春瑞滨等药物外渗后。此类药物外渗局部冷敷会加重药物毒性，局部温热敷可以引起血管扩张,加快外渗药物的吸收、分散和摄取,减轻药物外渗所致组织伤害。输液外渗伤口的处理(四)理疗远红外线275W15-30分钟/次，2次/天。超短波30分钟/次1次/天，Ⅱ、Ⅲ期伤口换药后进行。输液外渗伤口的处理（五）药物外敷50%硫酸镁湿敷四黄散（双柏散、如意金黄散）+蜂蜜外敷仙人掌肉捣碎外敷酚妥拉明局部湿敷马铃薯外敷法喜疗妥或湿润烫伤膏局部涂擦康惠尔透明贴（水胶体敷料贴敷）输液外渗伤口的处理(五)50%硫酸镁湿敷（阳离子溶液外渗的药物如10%氯化钾、5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙）方法：将50%硫酸镁溶液浸湿大棉垫或4层纱布后覆盖患处,上盖一层塑料薄膜,每次30-60分钟，每4~6小时更换1次,持续湿敷。输液外渗伤口的处理(五)四黄散（双柏散、如意金黄散外敷）具体做法是:取四黄散（双柏散、如意金黄散外敷）适量用蜂蜜(亦可用植物油或NS)调和后均匀涂抹敷于患处（或在纱布上），用一层塑料薄膜封闭，以便持续发挥作用。每天1-2次，4-6h/次，直至全愈为止。输液外渗伤口的处理(五)仙人掌外敷治疗（适用于高渗性药物）方法：取新鲜仙人掌每次约100克,去刺,洗净捣烂,用干净纱布外包覆盖于患处,每天1~2次。输液外渗伤口的处理(五)酚妥拉明局部湿敷（适用于血管收缩性药物）方法：取酚妥拉明40mg(10mg/ml)加生理盐50ml，用4层纱布浸透药液后覆盖于患处,每次局部湿敷30min,每天早、中、晚各1次,持续湿敷。湿敷时间均为3~7d。输液外渗伤口的处理(五)马铃薯外敷法：适用于各种药液渗出的外敷方法：将马铃薯洗净，切成2-4mm的薄片，贴于肿胀处，用胶布固定，每1-2h更换1次。输液外渗伤口的处理(六)局部保护－防止磨擦及受压水泡的处理（小水泡）对多发性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和热敷，保持局部清洁，粘贴薄膜敷料或水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷），抬高局部肢体输液外渗伤口的处理(七)水泡的处理（大水泡直径1cm以上）伤口消毒5号针头在水泡的边缘刺破水泡无菌纱布覆盖，吸干渗液黏贴水凝胶片状敷料输液外渗伤口的处理(八)溃疡形成的处理生理盐水清洁伤口根据伤口情况选择合适敷料抬高患肢禁止在患侧肢体静脉注射，患处勿受压必要时手术治疗输液外渗伤口的处理(九)外科处理如果药物渗漏范围较大、患者有严重疼痛或者渗出发生1～3周后病变部位无愈合倾向,则有必要行清创、植皮等治疗。具体的手术时间、方法应根据具体情况而定。脂肪乳外渗脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，局部用75%酒精湿敷，扩张血管，抑制血中脂肪栓子水解为游离脂肪酸。用透明质酸酶稀释成每ml含0.7U、1.5U或2.0U的注射液，以细针头在渗出处分多处注射。因透明质酸酶为能水解透明质酸的酶，可促使皮下输液或局部积贮的渗出液或血液加快扩散而利于吸收。康惠尔透明贴局部外贴。50%的硫酸镁加地塞米松和利多卡因湿敷。甘露醇外渗-1输液时间已超过24h的静脉通路，在输