药物外渗的预防和处理

药物外渗的预防和处理主要内容•药物外渗、渗出的定义•药物外渗的原因•药物外渗的预防•药物外渗的处理•静脉输液是防病治病、抢救生命的重要给药途径•输液外渗在临床上时有出现，不仅给病人带来了肉体上的痛苦，还给病人带来精神上的创伤，还会恶化医患关系，护理部也将输液外渗列为护理不良事件之一，及时观察和处理输液外渗，是保障病人安全、提高医患关系的一个重要问题法律法规•我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。概念•药物渗出：是指在静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。•药物外渗：是指在静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。根据INS的标准，药物渗出/外渗分为5级•0级：没有症状•1级：皮肤发白，水肿范围最大直径＜2.5cm，皮肤发凉，伴有或无疼痛•2级：皮肤发白，水肿范围最大直径2.5-15cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛•3级：皮肤发白、半透明状，水肿范围的最大直径15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛•4级：皮肤发白、半透明状、皮肤紧绷、有渗出可凹陷性水肿，皮肤变色、有瘀伤、肿胀，水肿范围的最小直径＞15cm，循环障碍，中到重等程度的疼痛。任何容量血液制品、刺激性或腐蚀性药物的液体渗出都属于4级药物外渗病理生理变化a.针尖端刺破血管壁，导致输入液体进入血管周围组织。b.虽然针尖端在血管内，但是由于输入液引起的静脉收缩或导致尖端对血管壁的刺激，产生了向后的压力，使得输入液从置管时留下的针眼处渗漏。c.高渗性或其他性质的输入液刺激血管壁，引起液体的扩散从而造成外渗。静脉输液外渗的原因•1.患者因素•2.药物因素•3.护士因素患者因素老年人血管硬化、脆性大，血流速度慢，局部药物浓度相对高，刺激作用增强小儿血管细小、壁薄，容易受药物的化学刺激，两者均可引起炎性介质释放，致血管损伤昏迷、休克、酸中毒、烧伤、肺心病:微循环障碍，血管通透性增加癌症：使用化疗药，血管闭塞、脆性增加糖尿病：糖、脂肪障碍，致外周血管病变注射部位：有文献报道各穿刺部位外渗发生率：大隐静脉（踝部）＞头静脉（手腕）＞贵要静脉（肘部）＞颈外静脉胡爱菊;张书玲;寇玉坤．静脉留置针液体外渗相关因素分析．中国实用神经疾病杂志．2006．9(4)：146-147药物因素PH值渗透压时间药物与液体的PH值PH值：7.35-7.45PH＜7.0，为酸性PH＜4.1，为强酸性PH＞9.0，为强碱性PH6.0-8.0，对血管内膜刺激性小PH＜4.1，在无充分血流情况下，静脉内膜组织发生明显改变PH＞8.0，使内膜粗糙后，容易形成血栓常用药物的PH值药名PH药名PH药名PH左氧氟沙星4.0美罗培南4.5-6.5依替米星4.0-5.0多巴酚丁胺2.5氯化钾4.0-8.0氟康唑4.8多巴胺2.5-4.5更昔洛韦11.0头孢曲松钠4.5-6.5万古霉素2.5-4.5头孢哌酮3.0-5.5吗啡2.5-6.0药物渗透压渗透压表示液体中小颗粒的数量，正常范围：240-340mOsm/L药物渗透压越高，对静脉刺激越大外周静脉短导管：少于6天，持续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度＞900mOsm/L的液体不应应用中长度导管：1-4周，避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度＞900mOsm/L的液体不宜应用中心静脉导管：1周以上，病情不稳定、间歇化疗、血流动力学监测，外周穿刺失败，对药物的性质没有限制2016INS标准常用药物的渗透压药物名称渗透压mosm/LTPN(全胃肠外营养)1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526输注时间•药物外渗发生率与输液时间成正比：•即时间越长，发生率越高!•表1：不同输液时间与液体外渗发生率的关系[例(％)]输液时间例数外渗例数发生率（%）≤24h24110.41～48h45240.88～71h51091.76≥72h441153.40李蔚蓝;罗秀娟．留置针输液非穿刺性损伤致液体外渗的原因及预防对策．国际护理学杂志．2009．28(2)：265-267护士因素医生因素对深静脉导管的排斥性！保护血管的重要性！技术不过硬，缺乏临床经验对局部解剖不清楚，穿刺位置不当查看患者不到位，发现药物外渗不及时对药物知识掌握不全面药物外渗的后果•轻者：局部渗出区域的皮肤红斑、肿胀、皮下硬结及轻中度疼痛•重者：可出现组织坏死、经久难愈的溃疡，恢复期可因瘢痕挛缩致功能障碍，甚至手术截肢药物外渗的预防•1.提高穿刺成功率，妥善固定导管•2.了解药物性质，医护患共同选择合适的输液通路，减少钢针使用•3.患者教育：告知患者保护静脉的重要性及外渗后所产生的后果，输液后交待注意事项，嘱病人有疼痛感、烧灼感等不良反应时及时报告。药物外渗的预防•4.加强巡视，2016版INS标准41提到：•中心血管通路装置和中等长度静脉导管至少每天检查一次•外周静脉短导管至少每4小时检查一次•对于危重症/麻醉后镇静患者或有认知障碍的患者，应每1-2小时检查一次•新生儿/儿童患者应每小时检查一次•进行发疱剂药物输液时检查频率应更高容易引起外渗的常用药物1.血管收缩药物：多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等。2.高渗性溶液：20%甘露醇、白蛋白、丙种球蛋白、碳酸氢钠、悬浮红细胞、高渗盐水等。3.静脉高营养：脂肪乳、氨基酸、高浓度葡萄糖等。4.钙剂：葡萄糖酸钙、氯化钙。5.钾盐6.放射增强造影剂7.氨茶碱8.化疗药物：长春新碱、顺铂、甲氨蝶呤、环磷酰胺等如何判断是否外渗1．护士应注意观察回血情况，观察注射部位有无肿胀是否出现局部隆起、输液不通畅。2．对肥胖患者用手适中按压注射部位，如外渗时有凹陷或有张力无弹性。3．对暴露的血管可观察血管的硬度走向有无条索状的红线，询问患者有无胀痛感药物外渗的处理原则1）促进液体重吸收。2）使用拮抗剂药物效应。3）灭活外渗药物的毒性。药物外渗的紧急处理一旦发现或怀疑刺激性药物渗漏到血管外，需立即停止注射利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出，拔针后用干棉球按压3min左右冷敷冷敷可使局部血管收缩，减轻局部水肿和药物的扩散,从而减轻局部组织的损害，主要用于抗肿瘤药物。如化疗药物外渗用2％-4％碳酸氢钠冷敷治疗，取得较好效果，可用于渗漏早期，因可使血管收缩，促进某些药物局部灭活，使损伤的部位局限，方法：可以局部用冰袋冷敷(4℃～6℃)48～72h,1次/6h,每次20～30min。(冷敷使用于充血水肿为主的急性渗漏性损伤)热敷•只能用于一般性药物渗漏，因其只能改善早期缺血情况，对已发生的严重缺血反而有害，而且热敷还需要保持一定的温度，掌握不当易烫伤皮肤。热敷可用于血管收缩剂、阳离子溶液、高渗液及化疗药外渗治疗，如去甲肾上腺素、肾上腺素、阿拉明、氯化钙、葡萄糖酸钙、氯化钾、甘露醇、长春新碱等外渗治疗均可收到很好的效果。(热敷使用于血管收缩剂渗漏造成的缺血性改变)理疗•微波15-30分钟/次，2次/天•超短波30分钟/次1次/天，ⅡⅢ期伤口换药后进行局部封闭•局部封闭•适用：如局部皮肤出现水泡，呈紫黑色或坏死时，应立即进行封闭治疗•方法：用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外渗部位0.5-1cm处进行局部封闭，1次/天，连续3天药物50%硫酸镁湿敷适用：阳离子溶液外渗的药物如10%氯化钾、5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙方法：将50%硫酸镁溶液浸湿4层纱布后覆盖患处,上盖一层塑料薄膜,每4~6小时更换1次,持续湿敷。配置：50%GS+25%硫酸镁+VitB12药物•山崀菪碱稀释液湿敷•适用：山崀菪碱是阻断M胆碱受体的抗胆碱药物，可使平滑肌松弛，能扩张皮肤浅层血管，解除微血管痉挛作用,改善局部组织缺氧、缺血症状，湿敷有促进药物迅速渗透到皮下组织，使血管平滑肌松弛，解除静脉血管痉挛，扩张局部血管的作用。改善微循环，以利于外渗液体的回吸收。药物•芒硝外敷•芒硝，别名硫酸钠，芒硝。芒硝一种分布很广泛的硫酸盐矿物，是硫酸盐类矿物芒硝经加工精制而成的结晶体。可以主治破痞，温中，消食，逐水，缓泻。用于胃脘痞，食痞，消化不良，浮肿，水肿，乳肿，闭经，便秘。植物仙人掌/芦荟外敷治疗适用：高渗的如：甘露醇、脂肪乳等药物方法：取新鲜仙人掌/芦荟每次约100克,去刺,洗净捣烂,用干净纱布外包覆盖于患处,每天1~2次。植物•马铃薯外敷•适用：各种药液渗出的外敷•将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴于肿胀处，用胶布固定，每1-2h更换1次。植物•海带外敷•适用：静脉炎，每100g海带含蛋白质8.2g，甘露醇17g，褐藻酸24g，并含有一定的碘、胆酸、胆氨酸、纤维素、微量元素、无机盐，性寒，味咸，具有祛热解毒、消肿止痛、利水等作用水泡的处理小水泡•对多发性小水泡注意保持水泡的完整性•避免摩擦和热敷•保持局部清洁并抬高局部肢体•每天用碘伏消毒，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）水泡的处理大水泡直径1cm以上•伤口消毒•使用无菌针头在水泡的边缘刺破水泡•无菌纱布覆盖，吸干渗液•黏贴水凝胶片状敷料溃疡形成的处理•生理盐水清洁伤口•根据伤口情况选择合适敷料•抬高患肢•禁止在患侧肢体静脉注射，患处勿受压•必要时请伤口小组会诊或手术治疗静脉输液药物外渗可轻可重，因此要以预防为主，外渗时也要处理妥当，避免给病人增加更多痛苦。护士应做到六及时及时巡视及时发现及时报告及时处理及时记录及时沟通患者损伤降到最低，避免医疗纠纷的发生。