内科学(八年制第二版)-上消化道出血

上消化道出血UPPERGASTROINTESTINALHEMORRHAGE航空工业襄阳医院内一科王培概念上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的吻合口及空肠病变出血。常表现为急性大出血。上消化道大出血短期内失血量超过1000ml和（或）循环血容量的20%。病因一、上胃肠道疾病二、门脉高压引起的食道胃底曲张静脉破裂或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病四、全身性疾病病因一、上胃肠道疾病1.食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性溃疡食管损伤：物理性食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等化学性强酸、强碱、其他化学剂病因2.胃十二指肠疾病酸相关：PU、AGML、Zolliger-Ellison综合征、吻合口病变肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌炎症：息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎病因血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy病）组织形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝其他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、嗜酸性胃肠炎、异位胰腺炎二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病1.胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症2.胰腺疾病—炎症、脓肿、肿瘤3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管病因四、全身性疾病1.血管性疾病—过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张（Rendu-Qsler-Weber病）、弹性假黄瘤（Gronblad-StrandbergSyndrom）、动脉硬化等2.血液病—血友病、血小板减少性紫癜、白血病、DIC病因3.尿毒症4.结缔组织病—结节性多动脉炎、SLE、其他血管炎等5.急性感染—流行性出血热、钩端螺旋体病6.应激相关胃黏膜损伤病因临床表现的轻重取决于出血的速度和量一、呕血与黑便二、失血性周围循环衰竭三、贫血四、发热五、氮质血症临床表现一、呕血与黑便——特征性表现1.呕血呕血多棕褐色咖啡样血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。量大可呈鲜红或血块。出血部位在幽门以上者常伴呕血，但量少速度慢可无；反之，量达速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。临床表现2.黑便大便呈柏油样，粘稠而发亮HGB的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。量大可呈暗红色。临床表现二、失血性周围循环衰竭贫血头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。休克烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。BP下降（收缩压＜80mmHg）、脉压差小（＜25-30mmHg）、心率加快（＞120次/min）、尿量减少。临床表现三、血象变化血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据贫血在3~4h后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血临床表现三、血象变化网织红（RC）出血后24h升高，4-7d高达5~15%，以后渐降至正常RC持续增高提示继续出血。WBC出血后2-5h升达10~20×109/L，2-3d恢复正常临床表现四、发热24h内出现低热、一般＜38.5℃，持续3-5d降至正常可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关临床表现五、氮质血症肠性氮质血症：出血后数小时上升，24~48h达高峰，一般＜6.7mmol/L，3~4d降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致肾性氮质血症：出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭若肾功正常BUN仍持续增高，提示继续出血或再出血临床表现一、UGH诊断的确立二、出血量的估计三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断诊断一、UGH诊断的确立1.诊断依据：呕血、黑便和失血性周围循环衰竭表现；呕吐物和粪便隐血试验强阳性；HGB、RBC、HCT下降。诊断2.消化道以外的出血因素：呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药物等3.与下消化道出血相鉴别：呕血、黑便-UGH，血便-LGHUGH量大亦可出现暗红色甚至鲜红色血便高位LGH停留时间长可出现黑便诊断二、出血量的估计最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现粪便OB阳性：＞5~10ml/d黑便：＞50~100ml/d呕血：胃内潴留＞250~300ml诊断出现全身症状：＞400~500ml周围循环衰竭：＞1000ml休克状态：SBP＜90mmHg，P＞120/min，伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清紧急输血：平改坐血压下降＞15~20mmHg、心率加快＞10次/分诊断三、出血是否停止的判断黑便不能作为继续出血的指标（积血3d排尽）出血后48h以上未再出血，再出血的可能性较小诊断三、出血是否停止的判断下列情况出血的可能性较大多次大出血史本次量大24h内反复大出血食道静脉曲张出血有高血压或明显动脉硬化者诊断三、出血是否停止的判断下列情况考虑继续出血或再出血呕血及黑便次数增多，大便稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣音亢进；积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；经快速补液输血中心静脉压不稳；HGB、RBC、HCT继续下降，RC持续上升；在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次升高。诊断四、出血的病因诊断1.既往史、症状和体征提供线索PU：慢性、周期性、节律性上腹痛AGML：服用NSAIDs或应激状态者肝硬化：病毒性肝炎、血吸虫或酗酒史消化道肿瘤：中年以上，近期出现腹痛伴厌食、明显消瘦者贲门撕裂症：发病前有剧烈呕吐者诊断四、出血的病因诊断2.确诊原因和部位靠器械常规实验室检查急诊胃镜检查——出血后12~48h内进行。先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有备而查。X线钡餐：出血停止、稳定数天后。其他：选择性肠系膜血管造影、核素诊断抗休克、迅速补充血容量放在首位一、一般紧急措施二、积极补充血容量三、止血措施治疗一、一般急救措施1.三保持：静脉通路、呼吸道、镇静2.血型、交叉配血3.严密监测生命体征：心率、血压、呼吸、尿量、神志变化（心电监护、吸氧、SpO2、CVP）4.定期复查HGB、RBC、HCT、BUN5.禁食水6.抗生素：短期使用抗生素，可以预防出血后感染，提高止血率，降低死亡率。治疗二、积极补充血容量改善失血性周围循环衰竭的关键是足量输血尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标等待输血期间：先输平衡液或糖盐水如遇血源缺乏，可先用血浆代用品替代输血（羟乙基淀粉氯化钠、右旋糖酐）治疗紧急输血指征改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快SBP＜90mmHg和（或）基础压下降25%HGB＜70g/L和（或）HCT＜25%注意避免因输血、输液过快、过多而引起的急性心衰、肺水肿治疗三、止血措施1.食道、胃底静脉曲张破裂大出血血管活性药物生长抑素（somatostatin）垂体后叶素（VP）三腔两囊管压迫：压迫时间最长不应超过24h内镜：硬化和套扎外科和介入（Tips）治疗三、止血措施2.急性非静脉曲张性出血抑制胃酸分泌（H2RA,PPI）血小板和血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6.0时才能有效发挥，pH＜4.0时，新形成的凝血块迅速消化内镜：止血夹、激光、热探头、高频电灼、微波和药物手术介入栓塞治疗治疗处理流程上消化道出血出血量大急诊内镜检查食管胃底静脉曲张内镜下治疗预防：内镜下套扎+β受体阻滞剂内镜下治疗或手术出血量小内镜检查或GI造影或经验治疗其他病变溃疡内镜下治疗非内镜下治疗内镜治疗或手术药物治疗内镜下治疗非内镜下治疗内镜治疗或手术药物治疗有肝病征象者，静脉给予生长抑素或垂体后叶素降门脉压力药物无再出血再出血活动性出血无活动性出血无再出血再出血活动性出血无活动性出血无再出血再出血谢谢！