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细菌性痢疾广西中医学院附属瑞康医院肝胆内科刘旭东副主任医师【概述】细菌性痢疾——是由志贺菌属引起的肠道传染病。主要侵犯结肠，引起肠粘膜的溃疡及化脓性改变。临床特点为发热、腹痛、腹泻、里急后重伴粘液脓血便。属中医“痢疾”范畴。【病因和发病原理】一、病因志贺菌属，又称痢疾杆菌。革兰阴性菌及兼性厌氧菌，菌体短小，无鞭毛，有菌毛。在普通培养基上易生长。分四个群（A、B、C、D），47个血清型。常见的有A群（痢疾志贺菌）10个型，B群（福氏志贺菌）13个型，C群（鲍氏志贺菌）15个型，D群（宋内志贺菌）1个型。我国主要以B群为主。菌体裂解时释放内毒素，引起全身毒血症。志贺氏菌还可产生外毒素，具有细胞毒、神经毒和肠毒素作用，使肠粘膜坏死，神经系统症状，类霍乱样腹泄等严重的临床表现。对寒冷、潮湿耐受性强。在粪便中存活11天，潮湿土壤中生存34天，在冰块中存活26天，在蔬菜、水果中能生存1～2周。对理化因素的抵抗力较弱，日光直接照射30分钟，56～60℃10分钟，煮沸2分钟即被杀死，对化学消毒剂及酸敏感。二、流行病学传染源：为急慢性病人和带菌者，以轻型、慢性病人及带菌者意义最大。传播途径：粪—口传播。痢疾杆菌随粪便排出，污染手、食物、水源及苍蝇、蟑螂等而引起传播，甚至流行或大流行。人群普遍易感。病后免疫力短暂，各群间无交叉免疫。全年均可发病，但有较明显季节性，一般5～6月份开始上升，7～8月达高峰，10月份减少。南方流行稍早，而北方稍迟，儿童发病率最高，其次为青壮年。以散发为主，或局部小流行。发病率与卫生状况、供水条件有关。病原以B群为主、D群次之。大部分胃酸杀死痢疾杆菌胃少部分入肠→正常菌群拮抗作用、分泌型IgA阻止不发病人体免疫力细菌侵入后在肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖，引起肠粘膜炎症反应和因有层小血管循环障碍，粘膜出现坏死和溃疡。腹痛、腹泻、脓血。三、发病原理：消化道痢疾杆菌所产生的内毒素被吸收后，可激活白细胞，释放内源性致热源而引起发热、毒血症症状及感染性休克。对个体特异性体质者，由于强烈的过敏反应，可引起严重的微循环障碍，致休克、DIC、脑水肿等重要脏器功能的衰竭。外毒素可能与病初的水样腹泻及神经系统症状有关。肠道病变主要在乙状结肠及直肠，严重者可波及整个结肠及回肠下段。肠粘膜的基本病变：急性期为弥慢性纤维蛋白渗出性炎症，肠粘膜表面有大量粘液脓血性渗出物覆盖，由坏死细胞、纤维蛋白、中性粒细胞及痢疾杆菌等形成灰白色纤维性伪膜，伪膜剥落，呈现大小不等的溃疡，一般仅限于固有层，故很少引起肠穿孔及大量肠出血；慢性菌痢由于肠粘膜水肿，肠壁增厚，溃疡不断形成，又不断修复，可引起息肉样增生及疤痕形成，并可导致肠腔狭窄。中毒型菌痢结肠病变轻，仅有粘膜充血、水肿，很少见溃疡和伪膜。但全身多数脏器可见微血管痉挛及通透性增加，大脑和脑干水肿，神经细胞变性及点状出血，部分病例肾小管上皮细胞变性坏死，肾上腺皮质出血和萎缩。四、中医病因病机1、感受外邪是痢疾的重要病因之一。湿热肠胃运化失司，气血阻滞热毒壅盛，互相搏结化为脓血痢疾。疫毒胃肠燔灼气血寒湿肠胃气滞血涩秽浊之物相结下泄2、饮食不节进食不洁之物湿热疫毒从口入胃热毒壅盛，互相搏结化为脓血过食肥甘厚腻嗜食生冷之物损伤胃肠气机痢疾肠道气血凝滞郁为湿热积成寒湿下泄3、情志不遂恼怒过度，情志抑郁肝失疏泄气机郁滞肝气犯脾气滞血涩胶结忧虑过度损伤脾气运化失职痢疾饮食停积与气血蕴结4、脾肾虚弱痢疾日久不愈，大病后劳役过度、禀赋不足等脾肾虚弱脾健运失常，肾精失养，封藏失职，水谷不化，津液不运，气血凝滞病情缠绵。小结：病因：感受外邪、饮食所伤、情志失调及脾肾虚弱。基本病机：湿邪蕴结肠腑，气血壅滞，传导失常。病位：以肠腑为主，又和脾胃肝肾密切相关。初起以邪实为主，病久则常虚实夹杂。【临床表现】潜伏期：数小时至7日，多数为1～2天。一、症状与体征㈠急性菌痢1、普通型（典型）起病急，畏寒、发热、食欲不振，继之出现腹痛、腹泻，开始为稀烂便、水样便，迅速转为粘液脓血便，量少，每天10次或数10次，伴有明显的里急后重。左下腹压痛，肠鸣音亢进。呈中度中毒症状。若早期治疗，多于一周左右恢复而痊愈，少数可迁延转慢性。2、轻型可无发热或低热，大便次数每日3～5次，为水样或呈粘液状。病程3～7天。及时治疗可治愈，反之可演变为慢性。3、中毒型多见于2～7岁的儿童，起病急骤，体温在40℃以上，肠道症状轻，毒血症重，病势凶险。按其主要临床表现分为三型。⑴休克型（周围循环衰竭型）：较常见，以感染性休克为主要临床表现。精神萎靡，面色苍白，四肢末端厥冷，口唇及指、趾末端发绀、皮肤呈花斑样改变，脉细数。早期血压正常或偏低，病情进一步发展，上症明显加重，可测不到血压。同时出现少尿或无尿伴不同程度的意识障碍甚至昏迷。⑵脑水肿型（呼吸衰竭型）：以严重脑部症状为主。以颅内压增高为主要表现，可有烦燥、嗜睡、呼吸快、头痛、频繁呕吐、持续惊厥，血压可轻度升高，昏迷、抽搐，瞳孔大小不等，对光反射迟钝或消失，呼吸深浅不匀，节律不齐及呼吸衰竭。⑶混合型：具有上述两型的综合表现，病情最凶险，死亡率最高。㈡慢性细菌性痢疾病程迁延在2个月以上未愈者称之。临床分三型：1、迁延型反复腹痛、腹胀、腹泻，时有粘液便或少量脓血便，或腹泻与便秘交替。由于反复腹泻，可有乏力，营养不良、贫血等表现。2、急性发作型有慢性菌痢史，因饮食不当，受凉，或劳累等诱因出现急性发作。可有腹痛、腹泻、解粘液脓血便伴里急后重等症状，但发热及全身毒血症症状轻。3、隐匿型一年内有痢疾史，无症状，大便培养阳性，乙状结肠镜检查有慢性菌痢样肠道改变。二、并发症与后遗症偶可并发关节炎、急性肾小球肾炎、溶血尿毒综合征。可并发肠穿孔，瑞特综合征。小儿脑型中毒型菌痢可有耳聋、失语、急性心肌炎及肢体瘫痪等后遗症。三、中医辨证要点1、辨寒热虚实据病程长短、泻痢性状及腹痛、里急后重等症加以区别。初病及年轻体壮者多实证；下痢而腹痛胀满，痛而拒按，腹痛时窘迫欲便，便后里急后重暂得缓者为实证。久病及年高者多虚证。腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者多属虚。下痢脓血，色泽鲜红，或痢下紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛拒按，里急后重感明显，口渴喜冷饮，口臭小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者，属热。下痢赤白，色晦暗，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重不明显，面色苍白，肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细无力者，属寒。2、辨病情轻重邪毒炽盛、胃气衰败、阴液枯竭、阳气虚脱者为危重之证，反之则为轻证。下痢次数渐少，反见腹胀，呕吐，纳少，烦燥口渴，喘息气粗，或神昏谵语，脉滑数者，多为邪毒内炽。下痢而噤口不食，食入即吐，勺水难进，或呕吐呃逆，精神萎糜者，多为胃气衰败。下痢脓血粘稠，烦渴引饮，筋脉拘急，皮肤干燥，唇红而干，脉细数者，为阴液将枯。下痢不已，或痢下不多，神萎倦卧，手足厥逆，身冷汗出，气息急而弱，脉微欲绝或芤而数者，多为阳气虚脱。【实验室检查】一、血象急性期血白细胞总数在10～20×109/L，中性粒细胞增高。慢性期可有不同程度的贫血。二、粪便检查㈠常规检查典型菌痢粪便外观为粘液脓血，无粪质，镜检见大量的脓细胞或白细胞，红细胞稍少，若发现巨噬细胞更有助于诊断。㈡病原学检查粪便中培养出痢疾杆菌为确诊的依据。为提高阳性率应在抗菌素应用之前，取新鲜粘液脓血部分进行培养，必要时多次培养。同时进行药敏试验，以指导临床用药。㈢免疫学及志贺菌核酸的检测前者易出现假阳性而后者需具备较高的条件设备，故目前临床上尚未广泛应用。㈣纤维结肠镜检适用于慢性期可见粘膜轻度充血，浅表溃疡，疤痕及息肉，肠壁增厚局部取分泌物作培养，阳性率高。【诊断及鉴别诊断】一、诊断㈠流行病学资料夏秋季，当地有菌痢流行，有进食不洁食物或接触史等。㈡临床表现典型病例易诊断，有畏寒、发热、腹痛、腹泻、解粘液脓血便伴里急后重，左下腹压痛。轻型及中毒型易误诊，故对儿童高热、惊厥、意识障碍及循环、呼吸衰竭，而肠道症状轻微或无症状者，应及时用直肠拭子采便或生理盐水灌肠取便送检。慢性菌痢病程迁延达2月以上。㈢粪便检查常规肉眼为粘液脓血便，有大量脓细胞或白细胞、红细胞、可有巨噬细胞。大便培养阳性而确诊。二、鉴别诊断㈠急性菌痢的鉴别⒈急性阿米巴痢疾鉴别要点急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病学痢疾杆菌、流行性阿米巴原虫、散发性全身症状发热及毒血症症状少有发热及毒血症症状胃肠道症状腹痛明显、有里急后重、腹痛轻、无里急后重、腹泻10数次或数10次腹泻次数少，常为数次体征左下腹压痛右下腹压痛粪便检查粘液脓血，果酱样血便，有腥臭，镜观：白细胞多、镜观：白细胞少、红细胞减少、可见吞噬细胞红细胞多、可见吞噬细胞、有夏一雷晶体、培养痢疾杆菌阳性可找到溶组织阿米巴滋养体⒉细菌性食物中毒由沙门氏菌、大肠杆菌、变形杆菌等感染引起。常为集体进食同一食物所致，有腹痛、腹泻、恶心、呕吐等急性胃肠炎症状，大便为水样，少见粘液脓血便及里急后重，重症者可有脱水。从病人的呕吐物、可疑食物或粪便中可培养出相应致病菌。⒊其他尚与急性坏死性出血性肠炎及肠套叠等鉴别。㈡中毒性菌痢与其他细菌感染引起的感染性休克及乙型脑炎相鉴别。大便培养可见痢疾杆菌。三、慢性菌痢㈠结肠癌与直肠癌有反复腹泻及粘液脓血便，继发感染时抗菌治疗可缓解，及易误诊为菌痢，但此类病人常有消瘦、纤维结肠镜检或钡剂灌肠可协助诊断。㈡非特异性溃疡性结肠炎反复发作，有发热、脓血便、抗菌治疗无效，大便培养阴性，乙状结肠镜检可见粘膜充血、水肿、松脆易出血，见深浅不同程度的溃疡形成。㈢慢性血吸虫病在流行地区或有疫水接触史，有腹痛、腹泻、脓血便与菌痢相似，需取新鲜大便或取直肠粘膜活体组织压片查血吸虫卵。但二者可同时存在。三、中医类证鉴别痢疾需要与泄泻进行鉴别相同：两病都多发于夏秋季节，病位在胃肠，都可由外感、饮食不节、情志不遂、脾肾虚弱等因素引起，症状都有大便次数增多。不同：症状方面：痢疾大便次数虽多而每次大便量较少，以解赤白脓血粘冻大便，便而不爽，甚至滞涩难下，伴腹痛、里急后重等为特点；泄泻以大便溏薄，泻下爽利，或如水样，或完谷不化，甚则滑脱不禁，无赤白脓血粘冻、里急后重，或无腹痛等症。病机方面：痢疾为湿热疫毒、饮食壅滞搏结，而成滞下之证，病位以肠腑为主，病机的关键是外邪与气血搏结；泄泻多为湿邪内停、脾虚湿盛，运化失职，湿浊内生，或传导失职，升降失调，混杂而下，病机的关键在于脾胃功能障碍，病位以脾胃为主。四、中医辨证分型1、湿热痢症状：腹痛阵阵，痛而拒按，痢下赤白脓血粘冻，腥臭，里急后重，肛门灼热。伴胸闷脘痞，小便短赤。或发热恶寒，头痛。或虽无恶寒而发热头身疼痛。或发热，痢下赤多白少，口渴引饮，或腹痛胀满。舌质红，舌苔黄腻。脉滑数，或浮数。2、疫毒痢症状：发病急骤，壮热口渴，腹痛剧烈而拒按，里急后重特甚，痢下脓血色泽赤紫，或下痢如血水状，便次频频。或下痢不重而以壮热，腹痛为主。或腹胀，呕吐，纳少，烦燥口渴，喘息气粗，或神昏谵语、惊厥抽搐。或食入即吐，勺水难进。或下痢脓血粘稠，烦渴引饮，筋脉拘急，皮肤干燥，唇红而干。或下痢不已，或痢下不多，手足厥逆，身冷汗出，气息急而弱。舌质红降，舌苔黄燥，或舌质红，苔少而干。或舌质淡。脉滑数，或脉疾，或脉细数，或脉微欲绝或芤而数。3、寒湿痢症状：痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻，腹痛拘急，里急后重。伴纳差口淡，脘腹饱闷，头身重困，小便清白。或恶寒发热，身痛无汗。舌质淡红，或舌质淡，舌苔白腻。脉濡缓，或脉浮紧。4、虚寒痢症状：久痢不愈，痢下稀薄，带有白冻，腹痛绵绵，喜温喜按。伴口淡不渴，纳呆神疲，畏寒乏力，四肢欠温。久则或伴脱肛下坠，或腰酸怕冷，甚或四肢逆冷，滑脱不禁。舌质淡，舌苔白。脉虚细。5、休息痢症状：下痢时作时止，