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2014年4月护理查房重症医学科赵俊杰主要内容1.病史资料2.相关知识3.护理诊断4.护理措施5.思考题第一部分病史资料患者周有文，男，59岁，2014年04月05日因“腹痛，腹泻1天”为主诉入院。【病史】患者一天前同家人一起外出就餐后出现腹痛，以下腹部腹痛明显，呈阵发性，腹痛无放射伴腹泻，大便每日几十次，为稀糊状至稀水样大便，大便伴粘液，红白胨子，脓血，伴里急后重，肛门坠胀感，同时伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，伴发热，体温在38度以上，伴畏寒，寒战，乏力，伴周身紫绀。在郧西中医院就诊，诊断“中毒性菌痢，感染性休克”，给予抗感染，抑酸护胃对症治疗后，病情加重，出现解红色稀果酱样大便1次，并逐渐出现神志不清，反应迟钝，不能正确回答，为求进一步治疗，转入我院。【既往史】有类风湿关节炎病史第一部分病史资料【入院时体检】T：38.1℃HR：105BPM，R：32BPM，BP：85/55mmHg，神志模糊，急性痛苦病容，面部潮红，脐周压痛，反跳痛可疑，未扣及包块，肝右肋下未扣及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。第一部分病史资料04月05日04月06日04月07日患者腹痛，腹泻，伴高热，休克，意识模糊，生命体征不稳定，由消化内科转入我科，行中心静脉穿刺给予补充血容量纠正休克，倍能针，左氧氟沙星针抗感染及对症支持治疗患者意识清楚，生命体征稳定，腹泻症状较前好转，后转出ICU病房。休克症状纠正，继续抗感染，补充血容量等对症治疗第二部分相关知识一、概念：细菌性痢疾（bacillarydysentery），是由痢疾杆菌引起的常见急性肠道传染病，以结肠化脓性炎症为主要病变，有全身中毒症状、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便等临床表现。中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突然高热、反复惊厥，嗜睡、迅速发生休克、昏迷、本型多见于2—7岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。第二部分相关知识二、病因：病原是痢疾杆菌，因细菌进入胃肠道裂解后产生大量内毒素与少量外毒素，入血后，引起发热、毒血症及急性微循环障碍。中毒性菌痢的上述病变在脑组织中最为显著。可发生脑水肿甚至脑疝，出现昏迷、抽搐及呼吸衰竭、是中毒性菌痢死亡的主要原因。第二部分相关知识三、症状体征：潜伏期多数为1—2天，短者数小时，起病、发展快，高热可＞40℃（少数不高）迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻，也有在发热、脓血便后2—3天始发展为中毒型。根据其主要表现又可分为以下三型。第二部分相关知识1、休克型（皮肤内脏微循环障碍型）主要表现为感染性休克，早期为微循环障碍，可见精神萎靡，面色灰白之四肢厥冷，脉细速、呼吸急促，血压正常或偏低，脉压小，后期微循环瘀血、缺氧、口唇及甲床发绀、皮肤花斑、血压下降或测不出，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。第二部分相关知识2、脑型（脑微循环障碍型）因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高、心率相对缓慢。随病情进展很快进入昏迷、频繁或持续惊厥。瞳孔大小不等，对光反射消失，呼吸深深浅不匀、节律不整、甚至呼吸停止。此型较严重，病死率高。第二部分相关知识3、肺型（肺微循环障碍型）又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重、病死率高。4、混合型上述两型或三型同时或先后出现，是最为凶险的一型，病死率很高。第二部分相关知识四、诊断检查：1、大便常规病初可正常，以后出现脓血粘液便、镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。2、大便培养可分理处志贺菌属痢疾杆菌。3、外周血象白细胞总数多增高至（10—20）×109/L以上，中性粒细胞为主，宾可见核左移，当有DIC时，血小板明显减少。4、免疫学检测痢疾杆菌特异性多价抗体来检测大便标本中的致病菌，方法各异，都较快速，但特异性有待进一步提高。5、特异性核酸检测第二部分相关知识五、治疗要点：1.降温止惊2.治疗循环衰竭3.防治脑水肿和呼吸衰竭4.抗菌治疗六.鉴别诊断鉴别要点细菌性痢疾阿米巴痢疾病原体痢疾杆菌阿米巴原虫流行病学散发性，可呈流行散发性潜伏期数小时至7天数周至数月全身症状多有发热及毒血症症状多不发热，少有毒血症状胃肠道症状腹痛重，有里急后重，腹泻每日十多次及数十次，多为左下腹压痛腹痛轻，无里急后重腹泻每日数次，多为右下腹压痛粪便检查量少，黏液脓血便，镜检有多数白细胞及红细胞，可见吞噬细胞量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白细胞少红细胞多，有夏-雷晶体。可找到溶组织阿米巴滋养体白细胞急性期总数及中性粒细胞增多早期略多乙状结肠镜检查肠粘膜弥漫性充血，水肿及浅表溃疡肠粘膜大多正常，其中有散在溃疡，边缘深切，周围有红晕第三部分护理诊断1.体温过高与痢疾杆菌感染有关2腹泻与痢疾杆菌致肠道病变有关3.有体液不足的危险与痢疾杆菌内毒素导致微循环障碍有关4.潜在并发症休克，脑疝，中枢性呼吸衰竭第四部分护理措施1.一般护理2.病情观察3.对症护理4..用药护理5.心理护理6.健康指导第四部分护理措施--一般护理一般护理饮食护理：严重腹泻伴呕吐时要禁食，遵医嘱静脉补充营养。病情缓解能进食者，给予易消化，清淡流质或半流质饮食，少量多餐，忌生冷，多渣，油腻或刺激性食物。休息与体位：急性期病人应卧床休息，中毒性菌痢病人应绝对卧床，专人监护，安置病人平卧或中凹卧位，实施消化道隔离第四部分护理措施--病情观察排便次数，粪便量和性状.抽搐先兆，发作次数抽搐部位及间隔时间生命体征，脱水，休克征象，脑水肿及脑疝等表现，瞳孔大小有无变化，两侧是否对称，对光反应是否存在等。第四部分护理措施--对症护理休克时惊厥时发热时补液，建立静脉通道，保暖，给予吸氧注意安全，防止跌伤或舌咬伤避免声光刺激.除常规降温外可用2%冷(温)盐水低压灌肠第四部分护理措施--对症护理里急后重者脱肛时剧烈腹痛者.用热水袋热敷，或使用阿托品戴橡胶手套按摩，助其回复嘱病人排便时不要过度用力，以免脱肛第四部分护理措施--用药护理抗菌药物：如喹诺酮类，观察其有无头痛，腹痛，腹泻，呕吐，皮疹，胃肠道，肾毒性，过敏，粒细胞减少等不良反应。阿托品类药：可引起口干，心动过速，尿潴留，视物模糊等。早期禁用止泻药。第四部分护理措施--心理护理我们要向病人解释腹痛，腹泻，里急后重等发生的原因，介绍主要治疗措施及效果，以消除其焦虑心理。第四部分护理措施--健康指导生活指导告知病人坚持服药争取急性期彻底治愈；应隔离至症状消失后一周或两次粪便培养阴性；向病人及家属说明休息，饮食，饮水的意义；向病人介绍菌痢急性发作，加重病情的诱因；介绍家庭隔离措施；用药指导指导病人遵医嘱服药，争取急性期彻底治愈。第四部分护理措施--健康指导疾病预防指导急性菌痢的致病因素和预防措施说明”三管“[饮食，饮水，粪便]的重要性改善个人和环境卫生，防蝇，灭蝇，灭蟑螂饮食业，托幼，自来水工人定期粪便培养流行期间口服多价痢疾减毒活菌苗等预防措施第五部分思考题一．下列哪项不符合急性菌痢的特点A.肠道病变以直肠，乙状结肠最为明显B.粘液脓血便C.腹痛以右下腹最为明显且右下腹压痛阳性D.肠鸣音亢进E.里急后重二．预防细菌性痢疾的综合措施中应以哪项为重点{}A.治疗隔离病人B.发现处理带菌者C.切断传播途径D.口服活菌苗E.流行季节预防服药