慢性丙型肝炎_海南丙肝治疗医院

海南中医药研究所附属琼岛医院肝病中心1989年，由MichaelHoughton领导的研究组首次克隆、鉴定丙肝病毒基因序列衣壳RNA基因组病毒颗粒（核心）蛋白丙肝病毒模式图ChooQL,etal.Science.1989;244(4902):359-62.WHO.WklyEpidemiolRec.2000;75:18-19.1%1%–2.4%2.5%–4.9%5%–10%10%Nodataavailable1a,1b2a,2b,3a1a,1b2a,2b,2c,3a45a1b1b,61b,3a1b,3a3b4FangJWSetal.ClinLiverDis.1997;1:493-514.1a,1b,2b,3a2a全球性流行——3%慢性化的危险性——75%–85%疾病早期肝纤维化的发生率——低肝硬化的危险性——在感染后20年内达10%在感染后30年内达20%肝硬化相关性病死率——1%–5%/年肝硬化患者中肝细胞癌——1%–4%/年的发生率1.WHO.HepatitisC.Factsheetno.164.2.CDC.MMWR.1998;47(RR-19):1-39.3.CDC.HepatitisCslidekit.September25,2000.全年约13万21145393805292770681923781084461178570200004000060000800001000001200001400002003200420052006200720082009(11月)卫生部历年公布全国丙肝疫情52%23%0102030漏报率(%)4025%23%50丙肝中国疾病预防控制中心公共卫生监测与信息服务中心，施小明,等.疾病监测2006;21:493.60185/358乙肝465/1826100/432甲肝全国传染病总体数据源自国内30个省(自治区、直辖市)共250家医疗机构，采样15501例，有效样本13714例伴有较严重的肝脏病变，由于未及时治疗，需要消耗大量医疗资源ArmstrongGL,etal.Hepatology.2000;31:777-782.中国丙肝防控形势非常严峻！既往HCV感染者形成庞大的病毒库，是HCV传播的基础；并且如此庞大的感染者群体，不可能发生自发的病毒清除既往HCV感染者随着病情的进展，将逐渐出现更多的终末期肝病患者，带来极为沉重的疾病负担没有预防性和治疗性疫苗HCV主要经血液传播:⑴经输血和血制品传播。⑵经破损的皮肤和黏膜传播。性传播母婴传播部分HCV感染者的传播途径不明已知危险因素1992年前输血或血制品1胃肠外暴露：静脉药瘾1医院内传播1未重视HCV感染的防护低收入阶层1未证实的或低危险因素围产期的传播1皮肤穿孔/破损1长期的血液透析1职业暴露因素1（例：医疗护理人员）吸毒1多位性伴侣21.CDC.MMWR.1998;47(RR-19):1-39.2.AlterMJ.Hepatology.1997;26(3suppl1):62S-65S.*I在许多情况下危险因素并不能被辨别JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.患者比例(%)010203040506070809010036%18%消化道内镜检查抗HCV(+)组对照组P0.0001153/427136/74915%7%流产P=0.02562/42755/74960%43%肌注P=0.027257/427319/74916%7%静注68/42754/749P=0.02715%8%62/42762/749P=0.006美容24%14%美甲、修脚P=0.007104/427101/749余为民,等.肝脏.2008;13(2):112-4.洪楷,等.放射免疫学杂志.2004;17(6):471-3.CatalaniC,etal.EurJEpidemiol.2004;19(1):73-7.医护人员一般人群中国广东12其他科室口腔科医护人员一般人群P0.01P0.01人数比例%0.984.6210.42.622.930.98中国上海11医护人员一般人群意大利13P0.014.71.6外科医技6.35.7AdaptedfromPoynardTetal.JHepatol.2001;34:730-739.0102030400.000.250.500.751.005041–5031–4021–3021感染持续时间（年）20位患者20%痊愈100位HCV急性感染80位患者80%持续感染24位患者30%稳定，慢性，无进展AdaptedfromAlterHF,SeeffLB.SeminLiverDis.2000;20:17-35.28位患者28位患者56位患者接受抗病毒治疗持久性应答(50%)肝脏疾病终末期，肝细胞癌，肝脏移植，死亡治疗失败(50%)30%呈严重进展40%有不同程度的进展32位患者24位患者丙肝病毒——隐匿杀手Davisetal.LiverTranspl,2003,9:331-338;Hornbergeretal.JViralHepat,2006,13:377-386;Wardetal.AmFamPhysician,2004,69:1429-1438;Wang.Hepatology,2000,32(Pt.2):426-A;U.S.CensusBureauPopulationDivision.Availableat:以前有酗酒史或仍在酗酒者1感染时的年龄较大（40岁）1男性1其他重叠发病：HIV/HCV同时感染2HBV/HCV同时感染3肥胖症1.PoynardTetal.Lancet.1997;349:825-832.2.DiMartinoVetal.Hepatology.2001;34:1193-1199.3.LanaRetal.MedClin(Barc).2001;117:607-610.HadziyannisSJ.JEurAcadDermatolVenereol.1998;10:12-21.血液系统混合型冷球蛋白血症再生障碍性贫血血小板减少症非霍杰金氏b细胞淋巴瘤皮肤病迟发性皮肤卟啉病扁平苔癣皮肤坏死性血管炎肾脏肾小球肾炎肾病综合症内分泌抗甲状腺微粒体抗体糖尿病唾液唾液腺炎眼角膜溃疡葡萄膜炎血管坏死性血管炎结节性多动脉炎神经肌肉肌无力/肌痛周围神经病关节炎/关节痛自身免疫性疾病肢端硬皮综合症丙肝抗原抗体检测（+）丙肝病毒定性检测（+）丙肝病毒定性检测（—）已经自愈丙肝病毒的基因型检测基因1型基因2/3型派罗欣+RBV联合方案治疗HCVRNA定量检测派罗欣+RBV联合方案治疗中华医学会肝病分会、感染病分会《丙肝防治指南》丙肝基因型检测：基因型决定疗程和病毒唑剂量丙肝病毒载量检测：丙肝病毒载量检测：快速病毒学反应（RVR）、早期病毒学反应（EVR）对治疗预后有预测价值黄病毒科有包膜单股正链RNA(9.6kb)3000氨基酸组成的多聚蛋白T½:2.7小时每日复制量：10兆(1012)病毒颗粒RNA聚合酶缺乏校正功能4——准种HCV感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种(quasispecies)。1.PurcellRH.NIHConsensusConferenceonHepatitisC.1997.2.NeumannAUetal.Science.1998;282:103-107.3.RosenbergS.JMolBiol.2001;313:451-464.4.FangJWSetal.ClinLiverDis.1997;1:493-514.5.HepatitisCCouncilofSouthAustraliaInc.HepatitisCgenotypes.6.HoofnagleJH.NIHConsensusConferenceonHepatitisC.1997.HCV-Genome•Virusgenome:positive-senseRNAmolecule9.5kb•Translatedasalarge3000residuepolypeptidewhichisthencleavedbybothcellularandviralproteasesHCV-GenomeandproteasecleavagemetalloproteaseserineproteaseRNAhelicaseRNApolymeraseCE1E2P7NS3NS4ANS5B5’-UTR3’-UTRNS2NS4BNS5AIRESstructuralproteins•Containstwofunctionallydistinctsegmentsenvelope1coreenvelope2cofactornon-structuralproteins基因型PEGIFNRBV(mg/d)疗程G1PEGIFN-2b(按体重1.5g/kg/w)按体重800-140048周G1PEGIFN-2a(180g/w)1000-120048周G2/3PEGIFN-2a或2b80024周NationalInstitutesofHealth.NationalInstitutesofHealthConsensusDevelopmentConferenceStatement:managementofhepatitisC:2002.Hepatology2002;36:S3–20.主要目标=治愈无病毒1阻止疾病进展（坏死/纤维化）无症状次要目标=延缓/预防减少肝脏纤维化的进展1减少延缓肝硬化的发生2防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生21.WormanHJ.HepatitisC:currenttreatment.2.PetersMGetal.MedscapeHIV/AIDSeJournal.2002;8(1).3.NishiguchiSetal.Lancet.1995;346:1051-1055.病毒学反应定义RVR*治疗4周时，HCVRNA转阴(50IU/mL)EVR**cEVR(完全EVR)治疗4周时，HCVRNA阳性，但是12周时转阴（低于检测低限50IU/mL）pEVR(部分EVR)治疗12周时，HCVRNA阳性，但是相对于治疗前基线下降≥2log10非EVR治疗12周时，HCVRNA下降2log10值SVR停药随访24周后HCVRNA仍保持阴性*RVR=快速病毒学应答**EVR=早期病毒学应答干扰素是治疗丙肝的有效药物，包括普通干扰素、复合干扰素和聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案ALT正常的丙型肝炎患者，只要HCVRNA阳性，也要进行治疗中华肝脏病杂志,2004,12(4):194-198FriedMW,etal.NEnglJMed.2002;347:975-982.基因1型基因2/3型SVR(%)43%56%33%41%65%81%58%74%020406080100拷贝/mL拷贝/mL拷贝/mL拷贝/mL普通干扰素3MIU+1000/1200mg利巴韦林(n=428)派罗欣180μg+1000/1200mg利巴韦林(n=437)≤2x1062x106≤2x1062x106Fried研究疗程均为48周84%79%0204060SVR(%)基因1型8081%80%100基因2/3型24-LD24-SD48-LD48-SD9614499153LD=利巴韦林800mg/天SD=利巴韦林1000/1200mg/天HadziyannisS,etal.AnnInternMed2004;140:346派罗欣180g+利巴韦林2