慢性乙型肝炎患者积极随访,减少复发

积极随访，减少复发第一部分乙肝病毒感染者为什么需要定期随访第二部分乙肝病毒感染者的随访方案第三部分随访过程中应注意的问题讲座目录第一部分乙肝病毒感染者为什么需要定期随访乙肝病毒感染者为什么需要定期随访1乙肝是一种慢性疾病，不可一蹴而就，需要长期治疗和管理，其中随访是必不可少的一步；2治疗前的随访可以确定最佳治疗时机；治疗期间的随访可以了解疗效、耐药、不良反应等情况，及时调整治疗方案；治疗结束后的随访可以监控病情，防止复发；注：大型医院都设有专门的随访中心，只需建立随访档案，定期到医院检查相关项目即可！第二部分乙肝病毒感染者的随访方案HBVDNAHBV血清学检测生物化学检查瞬时弹性成像技术肝穿刺活检B超、CT、MRI新型的无创性检测手段，比较直观地检测肝脏的纤维化状况ALT、AST、胆红素、白蛋白、甲胎蛋白（AFP）等HBeAg、抗-HBe随访过程中可能需要监测的相关指标携带者一般不需抗病毒治疗，但要定期随访携带者检测时间检测项目慢性HBV携带者每3-6个月•生物化学•病毒学•AFP•影像学非活动性HBsAg携带者每6个月•慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗，随访过程中若符合抗病毒治疗适应证，应及时开始抗病毒治疗；•非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗。抗病毒治疗期间的随访方案相关指标随访时间病毒学标志：HBVDNA、HBeAg、抗-HBe治疗开始后1~3个月检测1次以后每3~6个月检测1次生物化学指标：ALT、AST、胆红素、白蛋白前3个月每月1次以后随病情改善可每3个月1次血常规、血清肌酐和肌酸激酶等根据病情需要抗病毒治疗结束后的随访方案相关指标随访时间病毒学标志：HBVDNA、HBeAg、抗-HBe停药后半年内至少每2个月检测1次半年后每3-6个月检测1次至少随访12个月如有病情变化，应缩短随访间隔生物化学指标：ALT、AST、胆红素、白蛋白肝穿刺检查如条件允许，治疗前后最好行肝穿刺检查肝癌高危患者检测项目时间目的男性年龄大于40岁嗜酒肝功能不全或已有甲胎蛋白（AFP）增高甲胎蛋白（AFP）腹部超声显像必要时做CT或MRI每3-6个月检测一次早期发现肝癌肝癌高危患者应定期做防癌检查第三部分随访过程中应注意的问题随访过程中应关注的问题疗效耐药安全性依从性23412010年《慢性乙型肝炎防治指南》经过规范的干扰素治疗无应答的慢性乙型肝炎患者，若有治疗指征，可以选用核苷（酸）类药物再治疗；核苷类药物治疗6个月内没有达到初始应答的患者（血清HBVDNA下降2log），应该更换或者增加其他可选择的治疗方案。随访过程中发现疗效不佳时如何调整抗病毒治疗方案？阿德福韦疗效不佳时可换用恩替卡韦4024周48周8HBVDNA自基线的降幅(log10copies/ml)-4.54-5.75HBVDNA300copies/ml比例(%)换用恩替卡韦治疗后48周HBVDNA下降达5.75Log换用恩替卡韦后48周HBVDNA下降至不可测的患者比例为89%拉米夫定治疗早期未发生耐药者可换用恩替卡韦020406080HBVDNA＜400copies/ml的患者比例%1000%21%82%84%90%90%拉米夫定100mg恩替卡韦0.5mg48%76%90%89%98%99%0%20%40%60%80%100%120%48周96周144周HBVDNA转阴的患者比例HBeAg(+)HBeAg(-)一项多中心研究表明，恩替卡韦治疗48周后，若HBVDNA没有转阴，但有下降趋势，可继续坚持治疗，随着治疗时间的延长，大多数患者将达到病毒学应答，即HBVDNA转阴。恩替卡韦应答不佳时可继续坚持治疗随访过程中应关注的问题疗效耐药安全性依从性2341一旦发生耐药，应启动合适的挽救治疗方案，加用或换用没有交叉耐药的药物。拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定ORORORAND随访过程中发现耐药时如何调整抗病毒治疗方案？耐药后的挽救治疗方案药物耐药挽救治疗方案拉米夫定耐药加阿德福韦换恩替卡韦阿德福韦耐药加拉米夫定换/加用恩替卡韦替比夫定耐药加阿德福韦换用恩替卡韦恩替卡韦耐药加/换用阿德福韦——《美国乙肝实践指南》AASLD提示：1.为了减少耐药的发生，初始治疗时应尽量选择强效低耐药的药物；2.有A181V/T共同耐药位点的药物，若互相作为挽救治疗，最好要检测有无A181V/T位点的变异，以免挽救治疗失效或疗效下降。随访过程中应关注的问题疗效耐药安全性依从性2341核苷（酸）类的药物安全性药物肾毒性肌酸激酶升高骨密度降低拉米夫定无无阿德福韦酯无替比夫定无有，7%的患者1年内、12%的患者2年内有3-4级肌酸激酶升高无恩替卡韦无无无肾毒性会引起血尿、肾绞痛、少尿、无尿，甚至出现急性肾衰和尿毒症等肌酸激酶升高会出现骨骼肌、心肌受损表现，引发心肌梗塞、心肌炎、心绞痛、脑膜炎等骨密度降低会引起骨质疏松，造成疼痛、驼背、骨折、呼吸功能下降等有，5年发生率3%-8%有，3%的患者有3-4级肌酸激酶升高有，7%的患者1年内、12%的患者2年内有3-4级肌酸激酶升高有，令68%的患者发生骨密度降低拉米夫定/替比夫定应定期监测肌酸激酶（CK）拉米夫定/替比夫定：有肌毒性，会引起肌酸激酶（CK）升高，若出现手臂和/或腿部无力、麻木、刺痛和/或灼烧感等更需注意。应定期监测肌酸激酶，具体情况请咨询您的医生。有肾毒性，肾功能不全或同时服用肾损害药物的患者尤其需要注意。应定期监测肾功能，一般每3个月监测一次，必要时调整剂量。造成骨密度降低，老年患者尤其需要注意。在高龄患者中，应警惕骨密度降低引发的并发症，如骨质疏松、骨折等，必要时予以监测。阿德福韦/替诺福韦（我国还未上市）：阿德福韦/替诺福韦应定期监测肾功能和骨密度具体情况请咨询您的医生。干扰素类的药物安全性不良反应症状处理方法流感样症候群发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等•可在睡前注射干扰素•或在注射干扰素的同时服用解热镇痛药一过性外周血细胞减少外周血白细胞（中性粒细胞）和血小板减少•降低干扰素剂量•情况严重的应停药•或试用粒细胞集落刺激因子或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子治疗精神异常抑郁、妄想、重度焦虑等精神疾病症状严重者应停药自身免疫性疾病甲状腺疾病、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征严重者应停药其他少见的不良反应（包括肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等），应停止干扰素治疗。随访过程中应关注的问题疗效耐药安全性依从性2341依从性不佳的表现和危害依从性不佳表现为：•用药剂量不准确•用药方法不当•漏服药物•自行停药等依从性不佳会导致耐药和病情加重，随访过程中应密切关注治疗依从性问题，核苷（酸）类药物的用法用量药物规格用法用量拉米夫定100mg口服，每日一次，一次100mg阿德福韦酯10mg口服，每日一次，一次10mg恩替卡韦0.5mg口服，每日一次，一次0.5mg耐药患者：口服，每日一次，一次1mg空腹服用（餐前或餐后至少2小时）替比夫定600mg口服，每日一次，一次600mg注：1.每天固定时间服药，为了避免遗忘，可在每晚临睡前或自己能记住的时间服药；2.不可自行停药，以免病毒反弹，造成暴发性肝炎；3.耐药患者用法用量请遵医嘱。药物用法用量短效干扰素α3-5MU每周3次或隔日1次皮下注射长效干扰素α-2a180μg每周1次皮下注射长效干扰素α-2b1.0-1.5μg/kg体质量每周1次皮下注射干扰素类的用法用量感谢聆听！