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小肺癌的CT诊断内容•肺孤立性结节的CT检查方法•小肺癌的CT征象•肺部结节性病变随访原则病例1，女性，46岁，体检发现右上肺结节薄层重建（1mm）增强对比分析VR容积重建•诊断：右上肺良性结节，结核瘤可能性大。•随访5年，病灶未见变化，目前仍在随访中。病例2，M66，咳一月1mm层厚重建•CT诊断:右上肺结节，考虑肺癌•病理：腺癌5年后随访，未见复发病例3，男性，71岁，咳嗽、胸痛入院•CT诊断：肺癌，纵膈淋巴结转移，肝内异常强化，未排除转移。•病理：肺结核病例4M83，2007年6月14日•诊断：肉芽肿性病变，建议随访。2008年9月18日复查2009年6月23日复查•肺里看结节，千变万化，如何能够做到慧眼识肺癌呢？利器在握，关键是如何把它使用好！方法•薄层•HRCT•靶扫描•后处理技术：MPR、VR•增强扫描女性，48岁，胸片发现右肺结节7mm重建图像工作站1mm重建图像，矢状位工作站1mm重建图像，冠状位斜面重建VR重建•结节虽小，癌性十足！•CT诊断：高度提示小肺癌。•病理：腺癌男性，80岁，2009年3月咳嗽入院•诊断：考虑肺炎。2010年7月再次入院•诊断：肺癌•改善检查方法•显示病变的各种征象小肺癌的CT征象•肺结节的诊断，主要是鉴别良与恶的问题，所以，必须掌握小肺癌的征象。•可以从病灶的形态、边缘、内部结构、强化特征、周边结构情况等方面入手，对病灶进行分析，判断病变的良恶性。小肺癌的CT征象-----形态•分叶征–指肿块表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶，更小的也称细分叶。3D重建可提供直观的图像。是周围型肺癌最常见的征象，发生率约为80－90％。深分叶征在肺癌诊断中有重要意义。–病理基础1肿瘤边缘部位瘤细胞分化程度不一，生长速度不同2肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限、产生凹陷，从而形成分叶。F65，体检右下肺结节F52,M57,典型(深)分叶，腺癌M57,典型(深)分叶，腺癌MIP腺癌腺癌良恶性结节VR对比小肺癌的CT征象----病灶的边缘•肺癌结节的边缘，一般是清楚而不光整•最有价值的征象是毛刺征•指结节边缘有数量众多的细线状影，短而直，呈放射状改变，为肺癌较特异性的征象。•宜用肺窗观察，纵隔窗消失。•病理基础•毛刺征是肿瘤细胞向各个方向蔓延或肿瘤刺激引起周围肺纤维结缔组织增生。毛刺征M67,右下肺叶：细支气管肺泡癌（浸润型腺癌）M77，高分化腺癌腺癌细支气管肺泡癌1mm层厚的MPR图像毛刺征小肺癌的CT征象•内部结构•小肺癌内部结构不均匀，常表现为结节征、空泡征、支气管充气征。有时表现为混杂的磨玻璃样密度，有时有乱七八糟的含气腔隙。•比较有价值的是混杂磨玻璃结节（MGGO）及不规则含气腔隙。MixedGGO•CT肺窗：部分为磨玻璃密度，部分为实性软组织密度。•纵隔窗：只能看到实性部分，或者什么都看不到MixedGGO结节内的含气腔隙在磨玻璃结节内部常可见到一些不规则的含气腔隙。M67，细支气管肺泡癌F68，BAC,不规则片状影周围型腺癌1mm层厚冠状面MPR小肺癌CT征象----支气管改变结节内单纯的支气管充气，或一般的狭窄扩张鉴别价值有限。但支气管阻塞，突然截断，管壁浸润、增厚有重要意义。M68,小细胞癌周围型腺癌含气支气管征：支气管突然截断，断端平直支气管在病灶边缘截断,远端支气管有扩张小肺癌CT征象----胸膜凹陷胸膜凹陷征良恶性病变均可见到。典型的胸膜凹陷征比较有价值。典型：胸膜凹陷对应瘤灶部位出现凹陷。•强化征强化值20HU高度提示良性，20－60HU提示恶性，60HU以炎性结节可能大。小肺癌的CT征象F64，腺癌小肺癌的CT征象动态分析随访测量结节大小推算体积倍增时间(volumedoublingtime,VDT)倍增时间是指肿瘤体积或细胞增加1倍的时间，工作中常常把球形病灶的直径增加25%所需的时间作为倍增时间。结节的倍增时间可作为良恶性鉴别的一个标准。恶性结节的倍增时间为40-360天。良性结节为小于1个月或大于16个月。F61，2010-12-12013-7-222015-2-62010-12-12013-7-222015-2-6病灶最大层面对照发现分叶、毛刺、MGGO、支气管狭窄、截断、管壁增厚、典型胸膜凹陷、中度强化，三项以上，原则上考虑恶性。肺部结节性病变随访原则肺部结节性病变随访原则识别新的亚厘米结节（直径＜8mm）病人是否有肺癌的危险因素？根据结节的大小表征≤4mm4mm-6mm6mm-8mm选择性随访12个月;如稳定则无需随访12个月;如稳定无需随访6-12个月;如稳定，在18-24个月随访6-12个月;如稳定，在18-24个月随访3-6个月，如稳定，则9-12个月和24个月随访YesYesNo影像随访影像随访根据结节的大小表征4mm-6mm6mm-8mm？≤4mm直径8mm实性结节的管理胸部CT中新发、实性、不确定的结节，8~30mm评估手术风险低、中等风险高风险评估癌症的临床概率非手术活检*CT监视非常低（5%）低/中等（5-65%）高（65%）恶性不能诊断良性标准分期评估（±PET）PET评估结节明确治疗CT监视无转移中等或强烈摄取负的或轻度摄取+N2，3CT监视非手术活检手术切除放射治疗或射频消融化疗或放化疗（术后）或或或评估实性结节直径﹥8mm(8-30mm)的处理评估非实性(纯磨玻璃)结节1．非实性结节直径≤5mm者：建议进一步适当评估。2013Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南孤立的、直径≤5mm的纯GGO不需要随诊。尤其是年老者，因为其在病理上可能是AAH，少数为原位腺癌。扫描层厚必须为1mm以确定其是否为真正的GGO。纯GGNs平均倍增时间超过3-5年，而且常常没有任何表现。建议因人而异，存在高危因素的患者每年随访。评估非实性(纯磨玻璃)结节2．非实性结节直径5mm者：建议每年行胸部CT检查，需注意的是：(1)非实性结节的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术；(2)非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径10mm，患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，则建议在其后3个月开始早期随访；(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。评估部分实性(50%磨玻璃)结节1．单个部分实性结节直径≤8mm者：建议在3、12和24个月进行CT监测，无变化者随后转为常规年度检查。监测中需要注意：(1)部分实性结节的CT随访检查应对结节处采用薄层平扫技术；(2)部分实性结节增大或实性成分增多通常提示为恶性，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径10mm，且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，建议在3个月后开始早期随访；(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。评估部分实性(50%磨玻璃)结节2．部分实性结节直径8mm者：建议在3个月重复胸部CT检查，若结节持续存在，随后建议使用PET、非手术活检和(或)手术切除进一步评估需注意的是：(1)PET不能用于实性成分≤8mm的部分实性病灶；(2)非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位（3)非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性；(4)部分实性结节直径15mm者可考虑进行PET评估、非手术活检和(或)手术切除。小结•在CT检查中，我们要做到“切薄层、做增强、做处理、测数据”•小肺癌虽说千变万化，但还是有一些特征的,如“分叶征”、“毛刺征”、“支气管截断征”“空泡征”等征象。•在肺内小结节的诊断中，要努力寻找肺癌的依据，对于恶性征象明显的，提出诊断；无法确定的，参照指南，随访或进一步检查。谢谢！