急性化脓性腹膜炎及腹腔脓肿的诊断及治疗

急性化脓性腹膜炎及腹腔脓肿的诊断及治疗急性化脓性腹膜炎解剖生理：腹膜壁层和脏层之间的间隙称腹膜腔（腹腔），男性密闭，女性经输卵管与体外相通。大腹腔→网膜孔→小腹腔。腹膜面积约等于体表面积，近2m2。1、腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，男性是密闭，女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通2、大网膜的“卫士”作用3、分泌吸收作用腹膜炎渗出稀释毒素WBC、巨噬细胞→吞噬细菌、异物纤维蛋白→修复组织、肠粘连吸收积液、空气、毒性物质感染性休克分类与病因：一、继发性腹膜炎（Secondaryperitonitis）空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏二、原发性腹膜炎（Primaryperitonitis）血源性：上呼吸道、泌尿系感染→菌血症→腹膜炎逆行性感染：由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎透壁性感染：当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔。病理生理1、分泌功能2、吸收功能3、消化道蠕动减弱利弊渗出：中和、稀释毒素、减轻刺激巨噬杀灭细菌修复组织失水：失电解质、蛋白质粘连：纤维蛋白扩散炎症吸收：减轻腹膜的毒素刺激进一步杀灭细菌毒血症：甚至中毒性休克，死亡肠管道蠕动抑制：限制炎症扩散利于包围歼灭肠麻痹：影响消化麻痹性肠梗阻失水、失电解质、休克影响心肺功能临床表现：随病因腹膜炎症状可突发或渐发腹痛：系主要症状，一般都剧烈、呈持续性、常因体位改变疼痛加重，故呈强迫体位。穿孔、炎症、梗阻腹痛的区别恶心、呕吐：常为早期症状腹膜炎腹膜刺激→反射性呕吐→胃内容物麻痹性肠梗阻→肠内容物（胆汁、粪便）发热：常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者体温可不升高，若脉搏↑，而体温↓，示病情恶化中毒症状：随病情演变、可出现高热、大汗、脉速、呼吸浅快面苍白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、脉细速、血压下降、酸中毒、休克。后期腹部体征：望诊：腹式呼吸减弱或消失，“舟状腹”，继而腹胀、腹胀加重常是病情恶化的重要标志触诊：压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，腹肌紧张的程度随患者全身情况而轻重不一，“板样腹”叩诊：胃肠胀气→鼓音；胃肠穿孔→游离气体→肝浊音界缩小或消失；腹腔积液→移动浊音听诊：肠鸣音减弱或消失，“安静腹”。辅助检查：•血常规，血、尿淀粉酶•腹部X线透视或摄片：肠液平、膈肌运动受限、膈下游离气体、胸腔反应性积液（膈肋角变钝）•腹部B超：腹腔积液•诊断性腹穿：方法、注意事项、穿刺液颜色，混浊度、镜检、淀粉酶测定。治疗非手术治疗与手术治疗非手术治疗指征•原发性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎•急性腹膜炎初期，炎症已局限，症状好转•急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情况转好，可短期观察手术治疗指征：•腹内脏器破裂、肠绞窄、炎症所致胃肠道、胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠、胆道吻合口漏•腹膜炎重、无局限趋势而病因不明者•短期（6~8h）非手术观察治疗，症状，体征无缓解或反而加重一、非手术治疗目的：（1）处理肠麻痹；（2）杀灭细菌，排除毒素；（3）纠正水电解质平衡，提高机体抵抗力。非手术治疗体位：腹内液→盆腔（体位引流）腹肌松驰、膈肌↓→有利于呼吸与循环禁食、胃肠减压：减少腹腔内污染、减轻胃肠积气•补液及营养支持治疗：纠正缺水和酸硷失衡、输入胶体液纠正低蛋白血症和贫血，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量、电解质等•抗生素：联合用药、根据菌种及药敏用药•止痛，给O2：诊断明确，治疗方法已定，可用止痛剂二、手术治疗目的：（1）去除或控制感染源；（2）吸净腹腔内感染性液体；（3）必要时引流。因此手术的原则是以不使炎症扩散，而又达到去除原发灶，彻底吸净腹内脓液为目的。手术治疗处理病因：是治疗腹膜炎的主要目的，阑尾切除；胆囊切除或造瘘；肠切除或造瘘；胃十二指肠溃疡穿孔修补或胃大部切除清理腹腔：吸除腹内液和异物，生理盐水和抗生素冲洗引流：目的是使腹腔内继续产生的渗液排出体外，使残存的炎症得以控制，局限和消失，防止腹腔脓肿发生。引流指征：坏死灶未能切除或未能清除干净病变处已清除，缝合处可能瘘继续有较多渗液渗血局限性脓肿腹腔脓肿脓液由腹腔内脏器包裹而形成脓肿膈下脓肿（Subphrenicabscess）盆腔脓肿（pelvicabscess）肠间脓肿（interbowelabscess）膈下脓肿（Subphrenicabscess）膈肌与横结肠及其系膜之间的脓肿。常继发于腹膜炎或胃、脾手术后。病理病因膈下脓肿常为多菌混合感染(需氧菌与厌氧菌)，其脓肿形成的部位取决于感染的器官来源。1.左膈下脓肿多因门静脉高压症脾切除术或分流、断流手术后，脾区渗液、渗血、细菌感染；或者胃癌根治术、胃肠外伤，阑尾穿孔弥漫性腹膜炎，腹部肿瘤手术后左膈下间隙积液、积脓；出血坏死性胰腺炎非手术或手术引流后。2.右膈下脓肿多因胃、十二指肠溃疡穿孔，弥漫性腹膜炎手术后，肝癌、肝脓肿和肝胆外伤手术后，胆道、胆囊手术后，十二指肠、胃手术后污染、感染、脓液、渗液、胆汁、肠液积聚于肝上、肝下间隙，形成包裹性脓肿；也有阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎或胃肠外伤所引致。临床表现：1.全身症状：发热，驰张热或持续中至高热，脉率快，逐渐出现乏力、厌食、消瘦、衰弱、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。2.局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下，深呼吸时加重。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴系统引起胸膜、肺反应，出现胸腔积液，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。有10%～25%的脓腔内含有气体。辅助检查：血常规：白细胞计数与分类计数白细胞总数和中性粒细胞明显增高，核左移。B超：患侧膈下有液平段，有助于脓肿确诊、准确定位。可在B超引导下行诊断性穿刺。吸出脓液送细菌培养及药敏试验X线透视或摄片：可见患侧膈肌抬高，呼吸运动减弱或消失；患侧肋膈角模糊不清或有明显胸腔积液；膈下有气液面。治疗：小的脓肿可采取非手术或穿刺引流术，较大或多房脓肿则需手术切开引流，可经前腹壁切口或后腰部切口手术。1.经皮穿刺插管引流术该手术创伤小，可在局部麻醉下施行，一般不会污染腹腔，引流效果较好。(1)适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿。穿刺插管须由外科医师和超声医师或放射科医师配合进行，如穿刺失败或发生并发症，便于及时手术治疗。(2)操作方法：根据超声检查或CT所显示的脓肿位置，确定穿刺的部位、方向和深度。这个部位应是脓肿距腹壁最近处，其间无内脏。选定部位后，常规消毒，铺巾。局部麻醉下切开皮肤少许。由超声导引，将20号四氟乙烯套管针向脓肿刺入，拔出针芯，抽出脓液约5～10ml送细菌培养和药物敏感试验。从套管插入细的血管造影导针直达脓腔后，即将套管拔出，再用血管扩张器经此导针扩张针道，然后放入一较粗的多孔导管，拔出导针，吸尽脓液，固定导管。导管可接床边重力引流瓶，也可用无菌盐水或抗生素溶液定期冲洗。临床症状消失，B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失，脓液减少至每天10ml以内后，即可拔管。吸尽脓液后，也可不留置导管。因有的病人经一次抽脓后，临床症状即可消失，残留的少量脓液可慢慢被吸收，脓腔也随之消失。经过此种方法治疗，约有80%的膈下脓肿可以治愈。如引流不畅，脓腔缩小不多，体温不退或退后复升，应手术引流。2.切开引流术脓腔较大或穿刺引流无效者，应尽早手术切开引流。术前应常规进行B超检查，或通过CT来确定脓肿的位置。根据脓肿所在的位置来选择适当的切口。原则上切口愈接近脓肿引流愈好。(1)手术路径：①经前腹壁途径：右或左侧肋缘下切口，进腹。是常用的手术切口，右侧膈下脓肿，常用右侧肋缘下切口。②经后腰部切口：适合于左膈下位置靠后的脓肿。(2)操作方法：在局麻或硬膜外麻醉下切开腹壁各层至腹膜，穿刺确定脓肿的部位，在吸出脓的部位进入脓腔，可用手指或钝器插入，吸净脓液后，用低压灌洗，放置多孔引流管或双套管并用负压吸引。术后换药并冲洗。(3)注意问题：①脓肿周围一般都有粘连，分离时切忌分破粘连，以免脓液流入腹腔造成扩散。②切开脓肿壁时勿损伤腹内器官。③膈下脓肿多数偏后方，前腹壁路径虽较安全，但易引流不畅，加用负压袋吸引可弥补其不足。3.抗生素治疗引流前即应开始。(1)用药原则：早期治疗可根据经验用药，待细菌培养和药敏试验结果出来后再调整；抗厌氧菌与抗需氧菌抗生素联合用药；经静脉途径给药，至病人体温及外周血白细胞正常时为止。(2)常用抗生素：氨基苷类对脓肿中最常见的肠杆菌高度有效；氨曲南(aztreonam)、亚胺培南(亚胺硫霉素)(imipenem)、α-羧基噻吩青霉素、克拉维酸(clavulanicacid)及喹诺酮类，或第2、3代头孢菌素，均可覆盖革兰阴性杆菌；抗厌氧菌常用甲硝唑和克林霉素(氯林可霉素)，两者效用相似，但前者价廉，国内应用更广泛；亚胺培南（亚胺硫霉素）、α-羧基噻吩青霉素等兼有抗需氧与抗厌氧菌的作用，有时可单独使用。对于少数有肠球菌存在证据者，常规加用氨苄西林。并发症1.胸腔感染膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸。2.消化道出血和消化道瘘因脓肿可腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血、肠瘘或胃瘘。3.贫血。预后膈下脓肿至今有6.8%～11.3%的病死率。主要原因是病人原发疾病较重、年纪大、发生并发症后又常未能及时手术引流。盆腔脓肿（pelvicabscess）盆腔脓肿多由急性盆腔结缔组织炎未得到及时的治疗，化脓形成盆腔脓肿，这种脓肿可局限于子宫的一侧或双侧，脓液流入于盆腔深部，甚至可达直肠阴道隔中。输卵管积脓、卵巢积脓、输卵管卵巢脓肿所致的脓肿也属盆腔脓肿的范畴。常继发于腹膜炎、阑尾炎、直肠及妇科手术后。病理病因盆腔脓肿形成的病原体多为需氧菌、厌氧菌、淋球菌、衣原体、支原体等，而以厌氧菌为主，在脓液培养中最常发现的是类杆菌属的脆弱类杆菌、大肠埃希杆菌，近年来发现放线菌属(尤其是依氏放线菌属)是导致盆腔脓肿的常见病原体，且与宫内避孕器的安放有关，这种病原体不易培养，故用一般方法培养未能培养出病原体，并不等于病原体不存在。盆腔脓肿常是急性输卵管炎治疗延迟或反复发作及在应用宫内节育器等后发生。疾病诊断盆腔脓肿的临床表现与急性子宫内膜炎和急性附件炎、急性盆腔结缔组织炎等相类似，难以鉴别，要重视病程演变过程。急性盆腔炎经适当和足量抗生素治疗48～72h，病情无好转，结合临床表现和辅助检查，不难明确诊断。症状体征1.急性附件炎表现脓肿形成后多有高热，体温可达39℃左右。心率加快和下腹部疼痛、急性腹痛占89%，慢性疼痛占19%，同时伴阴道分泌物增多，子宫异常出血。盆腔检查有明显下腹部压痛和宫颈举痛，子宫和双附件区亦触痛剧烈，由于触痛拒按，双合诊多不满意。有时子宫一侧可扪及明显包块或子宫直肠隔上端扪及包块，有部分患者发病弛缓，脓肿形成过程较慢，症状不明显，甚至有无发热者。2.脓肿表现症状持续恶化，出现弛张型高热，腹膜刺激征更加明显，出现直肠压迫感、排便感及排尿痛等直肠和膀胱刺激症状，并有全身中毒症状。双合诊及肛门指诊感觉盆腔饱满，直肠子宫陷凹组织增厚、发硬或有波动性肿块，伴有明显触痛。3.脓肿破溃表现出现大量脓血便、脓尿或经阴道排出大量脓液后，高热、腹痛、腹部压痛等临床征象明显好转，检查原存在肿块消失或缩小，提示盆腔脓肿已向直肠、膀胱、阴道穿破。4.脓肿破入腹腔表现病情突然恶化或下腹痛持续加剧转为全腹疼痛，伴恶心、呕吐、寒战，随之脉搏微弱增快，血压急骤下降，冷汗淋漓等。查体腹式呼吸消失，全腹弥漫性压痛，反跳痛、肌紧张明显，并有腹胀、肠鸣音减弱或消失。提示盆腔限局性脓肿向腹腔破溃，必须紧急处理。辅助检查：实验室检查：1.白细胞可增高或正常。2.血沉多加快＞40mm/h。3.血清C