夫精人工受精

夫精人工授精（AIH）生殖医学科——王娟夫精人工受精（AIH）是通过非性交方式将丈夫精液注入女性生殖道内，使精卵自然结合达到妊娠生育的一种辅助生殖技术，是不孕症治疗方法之一。夫精人工授精种类常见的有三种：阴道内人工受精（IVI）、宫颈内人工授精（ICI）、宫腔内人工授精(IUI)。另外还有输卵管内人工授精(ITI)、腹腔内人工授精(IPI)、卵泡内人工授精、宫颈帽人工授精。IUI为主要方式。AIH适应证男方少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形女方宫颈因素女方生殖道畸形或心理因素致性交不能免疫性不育原因不明性不育轻度子宫内膜异位症AIH禁忌证男女双方或其中一方：患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾病接触致畸量的射线毒物药品并处于作用期有吸毒等不良嗜好对人工受精有顾虑女方：双侧输卵管梗阻生殖器官严重发育不全或畸形人工授精术前准备工作女方：采集病史、体格检查、妇科检查、辅助检查（超声、乙肝五项、HIV(艾滋)、HCV(丙肝)、梅毒、血型、甲功、性激素检查。男方：精液检查(明确生育能力）、生殖器检查、辅助检查（除超声外同女方）介绍成功率、花费、并发症、还要随访，签署同意书、检查三证（结婚证、身份证、生育证）。药物促排卵和监测卵泡发育人工授精可以在自然周期或药物促排卵周期进行，多数资料显示，促排卵周期实施人工授精治疗可以取得相对较高的妊娠率。由于促排卵后多胎妊娠比例明显上升，因此应严格掌握促排卵的指征和促排卵药物的品种、剂量，控制好卵泡发育的个数，尽可能避免多胎妊娠。一旦发生多胎妊娠，及时实施选择性减胎术治疗。常用促排卵方案1CC+HCG：于月经周期的第5-9天口服克罗米酚（CC），每日一次,每次50-100mg，接着口服小剂量雌激素，己烯雌酚0.25mg/d或补佳乐0.5mg/d，连用7-15天。自月经周期第11天起开始B超监测卵泡发育，主导卵泡直径达到18mm以上时，肌肉注射HCG10000IU。常用促排卵方案2CC+HMG（人绝经后促性腺激素）+HCG：于月经周期的第3-7天口服克罗米酚（CC），每日一次，每次50-100mg，月经周期第8、第10天每日注射HMG75-150IU，自月经周期第11天起开始B超监测卵泡发育，根据卵泡发育情况，隔日注射HMG75-150IU，主导卵泡直径达到18mm以上时，肌肉注射HCG10000IU。常用促排卵方案3HMG+HCG：于月经周期的第5天起每日注射HMG75-150IU，自月经周期第10天起开始B超监测卵泡发育，根据卵泡发育情况，每5-7天增加注射HMG75IU，主导卵泡直径达到18mm以上时，肌肉注射HCG10000IU。卵泡发育的监测1、卵泡监测：进入监测期间后可以隔天或每天进行B超监测。卵泡成熟征象：卵泡直径18mm，部分卵泡内壁可见半月形的突起，称为“卵丘征”。排卵征象：成熟卵泡消失或明显缩小或形状不规则、内部结构模糊，有时子宫直肠凹内可见游离液体。2、子宫内膜监测：A型子宫内膜：呈三线状，在子宫纵切面可以看到三条线形强回声。B型子宫内膜：内膜与周围肌层等回声，中线回声可见但不强。C型子宫内膜：内膜与周围肌层相比较呈均匀的强回声。A、B型子宫内膜，厚度在8mm以上时，妊娠率相对较高。3、激素测定：（1）E2：卵泡发育过程中主要分泌雌二醇，循环中95%的E2来自优势卵泡，排卵前24-36小时E2达到高峰，排卵后循环中的E2迅速下降，3天时间降到最低值，约为峰值的50%，排卵后一周左右黄体形成，E2再度升高形成第二峰。LH峰之前每个直径17mm以上的卵泡E2水平平均250-500pg/ml。（2）LH测定：卵泡成熟，E2达到高峰诱导LH峰的出现，LH（内源性黄体生成素）峰引发排卵。血LH峰的起始在排卵前32小时、顶峰在排卵前16.5小时出现，尿LH峰比血LH峰晚出现6-7小时，与血LH水平有很好的相关性且尿LH检测快捷方便。在卵泡近成熟时，每隔4-6小时测定一次，排卵一般在尿LH峰出现的14-28小时内发生。P测定：正常卵泡期血中P值﹤3.2nmol/L,晚卵泡期如果P值升高，预示即将排卵。如果P值﹥9.6nmol/L,提示已经排卵。4、宫颈评分：宫颈及分泌的黏液随E2水平的变化呈现周期性变化。随着卵泡的发育，体内E2分泌增加，分泌黏液量增多，清澈透明象蛋清样，宫颈口松弛张开，拉丝度增加，出现羊齿状结晶。排卵后受孕激素作用，黏液分泌量减少，变为浓稠，形成黏液栓，宫颈口闭合。综合评分在9分以上，表明反应良好。CMInsler评分表评分0123黏液量ml无0.10.20.3拉丝度ml01~45~8﹥9结晶无不典型结晶主干+分支主干+2级分支黏稠度极粘稠中间型轻度稀薄白细胞计数≥11个/HP6~10个/HP1~5个/HP偶有精液标本处理精液通常在IUI前2小时采集，之后进行体外优化处理。IUI时注入宫腔内的前向运动精子（a+b级精子）总数不低于1×106个。1.精液采集采集精液前应禁欲3-5天，手淫法采集标本到无细胞毒性的无菌容器中，要标明姓名、日期和采集时间。标本采集要完整，部分前列腺炎症或白细胞精子症患者可采用分段法采集。精液标本采集后置于25-35ºC环境中，待其液化后进行处理，处理前放置时间应不超过一个小时。精液常规检查正常精液标准（WHO1994年）：（1）2ml或更多；（2）pH7.2-8.0；（3）密度20106/ml或更多；（4）射精后一小时内V级活动精子25%以上或~V级活动精子50%以上；（5）正常形态精子不低于30%；（6）活精子75%以上；（7）白细胞1106/ml。2、异常精液标准（1）少精子症密度20106/ml；（2）弱精子症V级活动精子25%或~V级活动精子50%；（3）畸精子症正常形态精子低于30%；（4）少、弱、畸精子症精液处理方法：首先肉眼观察精液的外观、体积、黏稠度、液化时间，其次显微镜下观察精子的密度、做活力的评估、观察是否凝聚。常见的方法有上游法、密度梯度法、洗涤法等。1、上游法：利用精子可以主动游过液体界面进入不同培养液的能力，将活动精子与死亡/不动精子、凝集精子、细胞杂质分离。此方法适用于正常精液标本，精子回收率较高，回收的精子中活动精子可在90%以上。直接上游法：（1）取试管数只，每管加入2.0ml培养液；（2）每个试管底部加入0.5ml液化后的精液标本，小心不要破坏分界面；（3）将试管倾斜45º放置在37°C、5%CO2培养箱中30~60分钟；（4）收集各试管含有精子的上层培养液，200g离心5分钟；（5）去上清，加入2.0ml培养液悬浮，200g离心5分钟；（6）去上清，加入适量培养液悬浮，调整精子密度10~30106/ml，备用。洗涤后上游法：（1）取适量液化后的精液，加入等体积或2~3倍体积的培养液，混匀后200g离心5分钟；（2）去上清，加入2.0ml培养液悬浮，200g离心5分钟；（3）去上清，将沉淀轻轻打散，小心加入2.0ml培养液，将试管倾斜45º放置在37°C、5%CO2培养箱中30~60分钟；（4）收集含有精子的上层培养液，调整精子密度10~30106/ml，备用。2、密度梯度离心:密度梯度离心法利用不同成熟阶段的精子与精液中其他细胞成分的密度差异，在离心力的作用下，使其分别停留在不同溶液的不同密度界面上，将其进行分离，尤其对精液十分粘稠和少、弱精患者标本有较好的分离效果。（1）在离心管底部加入1.5~2.0ml高密度精子分离液，在上层再加入1.5~2.0ml低密度精子分离液，最上层再加入1.5~2.0ml精液，每层之间要有清晰的界面；（2）300g离心15~20分钟；（3）去上清，加入2.0ml培养液悬浮，200g离心5分钟；（3）去上清，加入适量培养液悬浮，调整精子密度10~30106/ml，备用。授精授精时间LH阴性：注射HCG后月36小时授精。LH阳性：注射HCG后月36小时授精。授精方法取膀胱截石位，生理盐水擦洗外阴、阴道及宫颈，抬高臀部，注射器内先吸取培养液，接上授精导管，将培养液推出，冲洗授精导管，抽取0.5ml制备好的精子悬液，经宫颈进入5~6cm处，将精子液注入子宫，缓慢退出导管，原位休息15~30分钟。术后黄体支持授精后次日起黄体酮20mg肌肉注射或自授精日起HCG2000IU肌肉注射，隔日一次，共3~5次。妊娠后继续黄体支持到孕10周。自然周期的IUI是否需要黄体支持存在争议。影响人工授精妊娠率的因素1、年龄2、适应症3、自然周期与促排卵周期4、HCG注射与授精时间5、精子制备技术6、授精技术7、单次与重复授精人工受精的并发症1、卵巢过度刺激综合征（OHSS）2、出血3、腹痛及休克4、感染5、多胎妊娠6、女性生殖器肿瘤人工授精失败后的处理通常在有效的人工授精3次失败后，可以考虑重新评估患者的不孕原因。如果不明原因，可继续尝试4~6次。有效的人工授精是指：在监测卵泡的过程中，女方卵泡发育、子宫内膜状况、排卵时机都非常理想，男方精液处理后精子质量也很好。如果女方卵巢功能尚好，可以考虑腹腔镜诊疗，以明确盆腔不孕因素并同时治疗。如果卵巢功能减退，建议考虑IVF助孕。如果是男方因素所致，建议ICSI助孕。卵巢过度刺激综合征（OHSS）OHSS是药物促排卵治疗特有的最严重的并发症。在接受促排卵治疗的患者中，OHSS总体发生率约为23.3%，重度OHSS发生率约为0.008%~10%（一般﹤2%），可危及患者的生命。严重OHSS的主要的病理改变是：①卵巢增大，特征是卵泡囊肿及黄体囊肿形成，间质水肿；②毛细血管通透性增加，引起急性血液外移、胸腹水，甚至全身水肿，血液浓缩，肝、肾灌注量减少，严重肝、肾功能损害，低血容量休克，凝血障碍，血栓形成。后者是发病与死亡的主要原因。OHSS的发生与严重程度与患者的敏感性、药物的种类、剂量和是否妊娠等有关。药物中以HMG（人绝经后促性腺激素）最易导致OHSS，而氯米芬的危险性最小，受孕周期的OHSS发生率为非受孕周期的4倍。（OHSS的分类及机制和治疗以后再共同学习）OHSS