肺水肿

肺水肿病理生理与影像评价南京军区福州总医院医学影像中心(一)定义：指肺内水分渗出和吸收发生异常而导致血管外间质和肺泡腔内水分的异常积聚一、肺水肿的定义与分类根据发生机理将肺水肿分为两类：心源性(静压性)和非心源性(后者亦称作为血管通透性增加性肺水肿）(二)传统分类及不足不足：没有考虑到肺水肿形成的复杂性，如静压性与通透性可能同时存在等1、病理学基础：肺内自然屏障概念，自然屏障即血—气屏障，由三部分构成：毛细血管内皮、肺泡壁外基底膜和肺泡上皮(三)目前分类2、分类：目前分四种类型(1)静压性肺水肿(2)由弥漫性肺泡损害(DAD)所致的通透性肺水肿(3)无DAD所致的通透性肺水肿(4)混合性肺水肿(静压和通透同时存在)二、各类肺水肿的病理与影像学特点肺毛细血管内静压↑→血管通透性↑水肺泡间质40mmHg肺泡上皮连接↓水肺泡腔内l、病理生理(一)静压性肺水肿①“平衡血流”：立位胸片(1)肺血改变2、X线表现②“反转血流”表现为下肺静脉收缩，这可能与下肺通气不良，相对缺氧有关。急性左心功能不全时，肺血改变可不明显，提示血管强烈收缩(2)大血管蒂变化主要见于右心功能不全或慢性左心功能不全①血管影模糊②叶间裂胸膜增厚③支气管周围鞘袖征④克氏B、C、A线形成⑤肺间质弥漫性透亮度减低(3)间质性肺水肿间质性肺水肿（kerleyB线）间质性肺水肿（kerleyA线）(4)肺泡性肺水肿①分布：常集聚在两肺中央或基底部，与体位有关②肺实质含气腔内浸润，边缘模糊肺泡性肺水肿①与肺水肿持续时间有关急性心衰（左心）：均匀分布于全肺亚急性心哀：以中央分布为主慢性心衰：均匀分布于全肺(5)肺水肿分布②与重力作用有关：肺泡性肺水肿比间质性肺水肿更有可能流动站立位：水肿常集中在两肺基底部仰卧位：水肿向心性或向肺尖部集中侧卧位：水肿可集中在向下的一侧肺③与病因有关二尖瓣关闭不全：因返流性射血常直接朝向右肺静脉，水肿常以右为主。肺气肿、肺纤维化、肺疤痕等肺水肿的形成、发展和表现都有其特点，注意结合其他征象综合分析肺水肿分布在两上肺A、肺泡性肺水肿B、两天后，水肿向肺尖部移动心源性肺水肿（仰卧位水肿分布在两上肺野）二尖瓣返流性肺水肿（不对称性分布）心衰（不对称性右侧肺水肿）慢性肺水肿（慢性肺静脉高压）急性肺水肿（急性心衰）(6)胸膜腔积液特点：少，多为双侧性，淋巴引流肯定起了重要作用(7)心影改变心胸比率增加(0.52)。值得注意的是某些急性左心衰，左心房室可完全不见增大，但有肺水肿的其他表现，应予高度重视(1)HRCT表现①小叶间隔增厚：小叶水平间质异常②支气管壁增厚：中央间质异常③肺磨玻璃变(不遮盖血管）④肺实变：含气腔渗出3、CT表现(2)常规CT表现①磨玻璃变：②肺实变：③叶间裂增厚④少、中量胸腔积液(3)分布特点①严重心衰病人，肺野密度增加多集中在前面，提示反转血流②地图样变：提示为小叶间隔所限③持续几天以上：可表现为外周清晰而中央密度明显增高慢性心衰间质性肺水肿（毛玻璃肺）缺血性心衰（心源性间质性肺水肿）HRCT表现慢性肺水肿HRCT表现（小叶间隔线和毛玻璃肺）A、右侧肺水肿B、HRCT表现（地图肺）C、肺泡性肺水肿（特殊位置分布）(二)通透性肺水肿(弥漫肺泡损伤型)1、病理生理：某些因素损伤毛细血管内皮→富含蛋白液外渗损伤肺泡上皮（细胞坏死、上皮增生、炎症反应以及纤维化等）此型肺水肿是以ARDS为代表归纳起来有三点：血管通透性增加、双侧肺泡性肺水肿及弥漫性肺泡损伤(DAD)，其中最本质的病理变化是DAD，因为ARDS的预后与DAD程度密切相关2、x线表现：以ARDS为例(1)早期：肺内斑片状阴影或呈磨玻璃样，仍能看到血管影，提示病变为非均匀性，某些肺组织仍含气体(2)中期：磨玻璃影和/或实变影较广泛且均匀，并可见较大空气支气管造影征(3)后期：磨玻璃影、纤维化的混合影，少数可见囊性变，多位于胸膜下或肺实质内，破裂可致气胸(4)心脏形态、大小和大血管蒂正常(5)肺内小叶间隔和中央间隔可出现异常但少见3、ARDS与静压性肺水肿的区别⑴分布：两肺周围分布ARDS多见于静压性肺水肿，符合病理特点⑵间质性异常和伴随的胸膜腔积液在ARDS中少见(3)动态观察：静压性肺水肿在血液动力学改善后可能很快消失，而ARDS的渗出消失缓慢(4)体位变化：当病人体位发生改变时肺泡性肺水肿的水份可分布到特定部位，而ARDS的渗出不变(5)与缺氧的关系：ARDS病人缺氧程度与x线表现不一致，而肺水肿的严重程度与x线表现一致(6)“支气管造影征”：ARDS多见，常为两肺广泛分布，从中央向外周呈扇形分布4、CT表现(1)磨玻璃样密度(2)斑片状实变(3)周围性分布和背侧集中(4)网状阴影和囊性变(甚至大泡)(5)空气支气管造影征(6)少量胸腔积液A、示两肺弥漫性病变伴空气支气管造影征B、两肺实变累及到肺野外带，部分肺过度充气C、毛玻璃肺合并肺大泡提示气血比例严重失调部分肺组织过度代偿急性胰腺炎所至ARDS早期表现（斑片状阴影、右下肺过度充气）ARDS后期表现（广泛性气囊形成）ARDS的CT表现（严重肺泡损害和肺泡过度充气）(三)无肺泡损伤性通透性肺水肿1、病理生理：多与过敏有关，典型病理变化是毛细血管内皮通透性增加，而无明显肺泡上皮损害，故多为间质性水肿2、x线表现(以间质为主)(1)叶间裂、间隔线和支气管壁增厚(2)胸腔少量积液(3)以间质水肿为著，少数可形成肺泡性水肿(4)变化快(5)心脏大血管和肺内血管无明显异常无肺泡损伤性通透性肺水肿（间质性肺水肿、可见小叶间隔线）无肺泡损伤性通透性肺水肿（间质性肺水肿CT表现）A、广泛性肺水肿B、同一病人一天后，明显吸收提示肺泡损害不明显A、混合性肺水肿，B、CT示毛玻璃样改变A、重度肺水肿B、四天以后，水肿吸收，提示肺泡无明显损害(四)静压和通透性同时存在的混合性肺水肿1、高原性肺水肿：(1)病理生理：缺氧→部分肺动、静脉收缩→部分肺动脉过度灌注→肺水肿(2)x线表现①心脏、大血管蒂增大、增宽②间质性水肿常是中央性的③支气管袖套征和血管周围模糊④斑片状实变CT表现同上高原性肺水肿（缺氧性）高原性肺水肿2、神经性肺水肿(1)病理生理：神经介质→肺小静脉收缩→毛细血管内压↑→肺水肿(2)x线表现典型的表现为两肺混合性水肿，以两下肺为主神经性肺水肿3、再膨胀和梗阻后肺水肿(1)病理生理：①再张性：不张肺突然膨胀→大量灌注→毛细血管压↑→回心血↑→心功能↓→肺水肿②梗阻性：呼吸道梗阻→胸内负压↑→静脉大量回流→心功能↓→肺水肿(2)x线表现①多为单侧性，少数为双侧性②心影常增大，血管蒂增宽右侧再膨胀性肺水肿再膨胀性肺水肿气道梗阻性肺水肿气道梗阻性肺水肿4、尿毒性肺水肿(尿毒性肺炎)(1)病理生理：毒素对毛细血管壁和肺泡壁损害，水份渗出。此外水钠储留、低蛋白血症等也起一定作用。(2)X线表现两肺对称分布，以中内带明显，心影多正常，早期为间质，进一步发展就为肺泡性尿毒症性肺水肿（又称尿毒性肺炎）谢谢！