平衡功能的评定及康复训练

平衡功能的评定及平衡训练山东大学第二医院康复医学科了解：基本概念熟悉：平衡的目的定量与定性的评定掌握：Berg平衡量表的使用常用技术操作训练方法平衡是人体保持姿势与体位，完成各项日常生活活动，尤其是各种转移动作、行走以及跑、跳等复杂运动的基本保证。平衡功能的康复训练是物理疗法专业的重要工作内容，因此平衡功能评定也就成为制定平衡功能计划的重要步骤。概述基本概念平衡(balance)是指物体所受到来自各个方向的作用力与反作用力大小相等，使物体处于一种稳定的状态（即牛顿第一定律）。支持面支持面（supportsurface）指人在各种体位下（站、立、坐、卧，行走）所依靠的表面，即接触面。站立时的支持面为包括两足底在内的两足间的面积。平衡功能的分类1、静态平衡（staticbalance）是指身体不动时，维持身体于某种姿势的能力，如坐、站立、单腿站立、倒立、站在平衡木上维持不动。2、动态平衡（dynamicbalance）是指运动过程中调整和控制身体姿势稳定性的能力。（1）自动态平衡：指的是人体在进行各种自主运动，例如由坐到站或由站到坐等各种姿势间的转换运动时，能重新获得稳定状态的能力。（2）他动态平衡：指的是人体对外界干扰，例如推、拉等产生反应、恢复稳定状态的能力。保持人体平衡需要三个环节的参与:1、感觉输入2、中枢整合3、运动控制平衡的评定定量评定：采用专用评定设备对有关平衡功能的各种参数进行量化。其目的在于了解和分析平衡障碍的程度以及进行康复治疗前后对比，观察疗效。定性评定：在确定患者存在平衡功能障碍后，需要进一步对患者进行定性评定。关节肌肉功能异常、反应延迟、肌群应答错误、各种感觉信息判断不准确、感觉运动整合不恰当或其他原因等均可导致平衡障碍。评定目的★确定是否存在影响行走或其它功能性活动的平衡障碍★确定障碍的水平或程度★寻找和确定平衡障碍的发生原因★指导制定康复治疗计划★监测平衡功能障碍的治疗和康复训练的疗效★跌倒风险的预测一、平衡的生物力学因素的评定1、肌肉骨骼系统完整性的评定。2、疼痛、关节活动范围受限、肌力或肌纤维长度的变化3、关节活动受限或缺乏副运动，姿势本身也会发生变化。4、肌力减弱、肌长度或力量不平衡、肌耐力低下二、姿势控制的运动因素的评定（一）运动对策的评定重心受到干扰时将诱发出何种姿势协同模式取决于站立面的种类及干扰强度。1、检查踝关节协同动作时站立支持面要平、硬且宽；2、检查髋关节协同动作时被检查者可站在窄于足底长度的横木上或采取不会引起踝关节协同动作的其他体位如足跟接足尖（双脚一前一后）站立位。检查结果：（1）、存在并且正常；（2）、存在但受限；（3）、存在但不能在特定的状况中出现；（4）、异常；（5）、消失。（二）预期姿势调整能力的评定通过仔细观察具有潜在破坏平衡的运动来分析预期或准备性姿势调整。三、平衡反应平衡反应是指当身体重心或支持面发生变化时，为了维持平衡所作出的应对反应，是人体为恢复被破坏的平衡作出的保护性反应。平衡反应状况可以通过活动的支持面或随意运动或破坏被检查者的体位而获得。平衡反应检查内容如下：（一）卧位倾斜反应：俯卧位、仰卧位（二）膝手位反应（三）坐位平衡反应（四）跪位平衡反应（五）迈步反应四、结果分析（一）平衡的生物力学因素与姿势控制对策的评定关节肌肉功能异常可导致平衡障碍。1、踝关节活动范围受限及周围肌肉肌力下降将影响踝关节协同动作的有效利用；2、髋关节活动范围受限及其周围肌肉肌力下降将影响髋关节协同动作的利用，使动作反应受限或减弱；3、原发性前庭功能障碍患者常伴有颈部关节活动受限。（二）平衡反应的检查平衡反应为皮质水平的反应，它整合前庭、视觉及触觉刺激输入，是大脑皮质、基底节与小脑相互作用的结果。肌张力正常且肌张力能够随身体重心的变化而变化，即具有适应性，是可诱发出平衡反应的条件。因此，中枢神经系统损害常表现出平衡反应障碍。（三）平衡的感觉整合检查因感觉损伤而致的平衡功能障碍可根据感觉组织检查鉴别感觉损伤的种类。感觉组织检查通过改变躯体感觉和视觉输入的准确性，能够系统地逐一筛查躯体感觉、视觉以及前庭觉对平衡功能的影响。有些中枢神经系统损伤患者，虽然没有外周感觉（躯体感觉、视觉、周围性前庭觉）异常，但仍表现出平衡和协调运动障碍。它提示中枢神经系统损伤可能使来自不同感觉输入的信息整合受到影响。平衡训练的基本原则1、支撑面积由大变小2、稳定极限由大变小3、从静态平衡到动态平衡4、逐渐增加训练的复杂性5、从睁眼到闭眼6、因人而异，循序渐进适应证和禁忌症（一）适应证中枢神经系统损害前庭功能损害肌肉骨骼系统疾病或损害（二）禁忌症严重的心肺疾患下肢骨折未愈合常见适应人群脑血管疾病小儿脑瘫脑外伤帕金森脊髓损伤平衡功能基本训练方法一、训练的基本原则★身体良好对线关系★重心由低到高★扩大身体的稳定性，摆动范围由小到大★静态姿势向动态活动的训练过渡★逐步提高效率难度平衡训练方法---训练顺序截瘫患者：前臂支撑下的仰卧位→→→→坐位→站立位偏瘫患者：仰卧位→坐位→站立位。平衡训练方法仰卧位：桥式运动分类：双桥运动、单桥运动。桥式运动方法：完成伸髋、屈膝、足平踏于床面的动作。桥式运动训练：治疗师可将一只手放在患者的患膝上，然后向前下方拉压膝关节，另一只手拍打患侧臀部，刺激臀肌收缩，帮助患髋伸展。平衡训练方法前臂支撑下的俯卧位适合截瘫患者，是上肢和肩部的强化训练及持拐步行前的准备训练。患者取俯卧位，前臂支撑上肢体重，保持静态平衡；然后治疗师向各个方向推动患者的肩部，进行他动态平衡训练；最后进行自动态平衡训练，患者自己向各个方向活动。平衡训练方法肘膝跪位此种训练体位同样主要适合截瘫患者，也适用于运动失调症和帕金森综合征等具有运动功能障碍的患者。患者取肘膝跪位保持平衡；治疗师向各个方向推动患者；患者自己向各个方向活动或者躯干侧屈或旋转，然后可指示患者将一侧上肢或下肢抬起并保持平衡，随着稳定性的增强，再将一侧上肢和另一侧下肢同时抬起并保持平衡。平衡训练方法双膝跪位和半跪位主要适合于截瘫患者静态平衡训练：患者取双膝跪位或半跪位，然后保持平衡。他动态平衡训练：患者取双膝跪位或半跪位。患者可先跪于治疗床上，治疗师向各个方向推动患者，平衡功能改善后，再在平衡板上训练。自动态平衡训练：患者取双膝跪位或半跪位。患者自已向各个方向活动或和治疗师进行抛接球训练。平衡训练方法坐位包括长坐位平衡训练和端坐位平衡训练1.长坐位平衡训练：截瘫患者多采用长坐位进行平衡功能训练。2.端坐位平衡训练：偏瘫患者多采用端坐位平衡训练。平衡训练方法站立位进行站立位的平衡训练，都是为步行做好准备，并最终达到步行的目的。1.静态平衡训练2.他动态平衡训练3.自动态平衡训练为步行做好准备特殊的平衡训练前庭功能的训练1、患者双足尽可能靠拢，必要时双手或单手扶墙保持平衡，然后左右转头。2、患者步行，必要时他人给予帮助。3、患者练习在行走中转头。1、患者应双足分开与肩同宽站立，直视前方目标，逐渐使支撑面变窄，即双足间距离缩短至1/2足长，在进行这一训练时前臂首先伸展，然后放置体侧，再交叉于胸前，在进行下一个难度训练之前，每一体位至少保持15s，训练时间总共为5～15min。2、患者站立于软垫上，可从站立于硬地板开始，逐渐过渡到在薄地毯、薄枕头或沙发垫上站立。3、患者在行走中转圈练习，从转大圈开始，逐渐变得越来越小，两个方向均应练习。平衡训练的注意事项1．平衡功能训练适用于具有平衡功能障碍的患者。2．当患者具有严重的心率失常、心力衰竭或严重感染，或严重的痉挛等，则暂不宜训练。3．训练时，治疗师要在患者旁边注意监护，以免发生跌倒。4．训练前、训练中治疗疗程结束后，要注意平衡功能评定，以了解问题所在，制定或修改训练方案。5．平衡功能训练不是孤立进行的，要同时进行相应的肌力训练等其他训练。二、逐步提高难度的训练方法（一）扩大稳定极限（二）干扰视觉输入（三）干扰躯体感觉输入（四）改变活动的复杂程度（五）实施干扰（一）扩大稳定极限患者的异常姿势得到纠正，身体的稳定性增加后应进行扩大身体稳定极限的训练，即身体摆动或重心转移的训练。（二）干扰视觉输入减少视觉输入，如戴墨镜阻断视觉输入，如闭眼或戴眼罩输入不确定的信息如墨镜上涂液体石蜡或透过棱镜看事物（三）干扰躯体感觉输入改变支持面面积和支持面的稳定性双足平行站立→足尖接足跟站立→单足站立→足跟站立→足尖站立站立支持面：坚硬、平整→柔软、不平整如：地板→地毯→体操垫→泡沫塑料→石子地→可动支持面患者在上述支持面条件下，以此减小支持面面积训练，可赤足训练增加皮肤感觉。（四）改变活动的复杂程度充分的姿势控制能力是完成复杂活动必要条件无论是坐位还是站立位均从重心转移训患者单腿支撑、坐、俯卧或仰卧在体操球上进行各种活动（五）实施干扰通过治疗师对患者身体施加外力以干扰或破坏其平衡，以诱发各种平衡反应和对策，使身体保持在垂直重心线上第六节特殊训练方法一、纠正身体异常对线（一）关节活动度和肌力训练（二）体重对称性分布训练二、诱发协同运动模式训练（一）诱发踝关节协同运动模式的训练（二）髋关节协同运动模式的诱发训练（三）跨步对策训练三、准备性姿势调整活动的诱发训练四、自动姿势反应训练五、感觉组织训练